HBcAb阳性人群中隐匿性乙型肝炎病毒感染的全球流行率：系统评价与荟萃分析

《Scientific Reports》：Global prevalence of occult hepatitis B virus infection in HBcAb-positive individuals: a systematic review and meta-analysis

本研究针对HBsAg阴性但HBcAb阳性人群的隐匿性乙肝病毒(OBI)感染问题，通过系统评价和荟萃分析发现，该人群OBI总体患病率达7%，在肝组织中高达66%，且高流行区风险显著增加。研究为优化筛查策略和临床管理提供了重要循证依据。

　　

在全球范围内，乙型肝炎病毒(HBV)感染依然是一项重大的公共卫生挑战。据世界卫生组织估计，全球有2.96亿慢性乙型肝炎患者，每年约有82万人死于肝硬化、肝细胞癌等相关并发症。尽管疫苗接种和抗病毒治疗取得了显著成效，新发慢性乙型肝炎病例有所减少，但许多人体内仍存在乙肝核心抗体(HBcAb)，这表明他们曾经感染过乙肝病毒。这种情况在高流行地区尤为常见，影响了20%-40%甚至更多的人口。

这些HBsAg阴性但HBcAb阳性的人群通常被认为是感染已缓解或处于"非活动"状态。然而，越来越多的证据表明，这种血清学标志可能意味着隐匿性乙肝病毒感染(OBI)的存在——即尽管乙肝表面抗原(HBsAg)已清除，但低水平的HBV DNA仍然持续存在。了解OBI在HBsAg阴性、HBcAb阳性人群中的流行情况和特征，对于改进公共卫生策略和开发高危人群的针对性筛查方案至关重要。

尽管HBsAg检测不到，OBI仍带来显著的临床挑战，如通过输血或移植传播HBV、免疫抑制期间的病毒再激活以及肝病进展等。令人担忧的是，在接受免疫抑制治疗的HBsAg阴性、HBcAb阳性患者中，病毒再激活率高达20%-50%。此外，临床指南强调要预防HBcAb阳性肝移植供者可能传播隐匿性HBV的风险。

尽管OBI在HBcAb阳性患者中的临床意义日益受到认可，但关于其在更广泛的HBsAg阴性、HBcAb阳性人群中的流行率、地理分布、临床谱系及相关因素，目前仍知之甚少，且各研究间存在显著差异。

鉴于关于HBcAb阳性人群中OBI存在诸多不确定性，亟需进行系统评价和荟萃分析。本研究旨在评估全球HBsAg阴性、HBcAb阳性人群中OBI的流行率，并考察研究层面的特征，如地理HBV流行率、人口统计学和诊断方法等。此外，本研究还将比较血液(血清/血浆)与肝组织样本中的OBI流行率，以获得更准确的OBI真实流行率估计。

为开展这项研究，研究人员进行了系统的文献检索和分析。他们检索了PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane数据库，时间从建库至2025年1月12日，查找研究HBsAg阴性和HBcAb阳性人群中OBI发生情况的研究。检索限于英文发表的文章。检索词包括：(隐匿性乙肝感染 OR 隐匿性乙肝病毒感染 OR 隐匿性HBV感染 OR OBI) AND (乙肝核心抗体 OR HBcAb OR 抗-HBc)。还手动检查了相关综述和原始文章的参考文献列表以识别更多研究。必要时，联系纳入研究的作者以获取缺失数据。

研究选择标准包括：在HBsAg阴性一般人群中进行原始研究；报告HBV DNA和HBcAb状态；在同行评审期刊发表。排除标准包括：针对特定高风险或免疫学独特人群(如急性感染、肝细胞癌、失代偿性肝硬化患者或合并HCV、HDV或HIV感染者)的研究；包含儿科人群；HBcAb阳性或阴性组样本量少于20例；以及综述、会议摘要、病例报告、信件、非英文文章或缺乏足够数据分析的研究。

两位研究者独立提取数据，包括第一作者、发表年份、研究年份、数据收集国家、研究区域HBV流行率、人群来源、样本量、平均/中位年龄、HBcAb阳性率、HBV DNA检测方法等信息。使用乔安娜布里格斯研究所(JBI)患病率研究质量评价清单评估方法学质量和偏倚风险。

所有统计分析使用R软件进行。采用随机效应模型计算HBcAb阳性和阴性人群中OBI的汇总估计值(95%置信区间)，按样本类型(血液或肝组织)分层。为稳定比例的方差，应用了反正弦变换。对零事件研究添加0.5的连续性校正以便纳入荟萃分析。使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。进行亚组分析探讨异质性来源。进行留一法敏感性分析评估结果的稳健性。使用随机效应meta回归探讨异质性的潜在来源。P≤0.05认为有统计学意义。

主要研究结果

OBI在HBsAg阴性人群中的荟萃分析

在48项纳入研究中，44项使用血液样本评估OBI，4项使用肝组织样本。研究人员汇总了血液和肝组织样本中的OBI患病率，并比较了HBcAb阳性与阴性人群的结果。

在血液样本中，HBsAg阴性人群的OBI汇总患病率为5%(95% CI: 3-8%)。HBcAb阳性人群的汇总患病率显著高于HBcAb阴性人群(7%, 95% CI: 3-11%, I²=98% vs. 2%, 95% CI: 0-4%, I²=99%; p=0.02)。

在肝组织样本中(全部来自228名器官捐献者)，汇总患病率也因HBcAb状态而异。HBcAb阳性组患病率为66%(95% CI: 36-91%, I²=76%)，而HBcAb阴性组为0%(95% CI: 0-2%, I²=0%)(p<0.01)。

HBcAb阳性人群中OBI的亚组分析

亚组分析显示，OBI患病率在HBV中度至高流行地区显著高于低流行地区(10%, 95% CI: 4-18%, I²=98% vs. 3%, 95% CI: 1-7%, I²=97%; p=0.05)。同样，OBI患病率随地区HBcAb阳性率升高而增加(p=0.05)。

比较检测方法时，巢式PCR的OBI率数值上高于实时荧光定量PCR(9%, 95% CI: 4-17%, I²=96% vs. 5%, 95% CI: 2-8%, I²=97%)，但差异无统计学意义(p=0.17)。基于HBsAb状态(p=0.96)或人群来源(献血者 vs. 其他一般人群; p=0.82)未发现显著差异。按发表年份分析显示，OBI患病率随时间有非显著下降趋势(p=0.44)。

HBcAb阴性人群中OBI的亚组分析

在HBcAb阴性人群中，亚组分析显示基于HBV流行率的OBI患病率无显著差异(p=0.30)。然而，在不同地区HBcAb阳性率类别间观察到患病率有统计学显著差异(p<0.01)。

巢式PCR的检出率数值上高于实时荧光定量PCR(4%, 95% CI: 0-10%, I²=94% vs. 1%, 95% CI: 0-2%, I²=73%)，但差异无统计学意义(p=0.11)。基于HBsAb状态(p=0.91)或人群来源(p=0.39)未发现显著差异。值得注意的是，该组的OBI患病率随发表时间显著下降(p=0.04)。

敏感性分析

鉴于高度异质性，进行了留一法敏感性分析。结果显示，依次剔除任何单项研究均未显著改变HBcAb阳性或阴性人群的汇总患病率估计，证实了研究结果的稳健性。

Meta回归分析

为深入探讨显著的异质性，进行了meta回归分析。然而，未发现任何测试的研究水平协变量(地区HBV流行率、HBcAb阳性率、检测方法、HBsAb状态、发表年份或人群来源)是HBcAb阳性或阴性组异质性的显著来源(所有变量p>0.05)。

研究结论与意义

这项研究表明，基于HBcAb状态，OBI患病率存在显著差异。与HBcAb阴性对照相比，HBsAg阴性/HBcAb阳性人群的OBI患病率显著更高(7% vs. 2%; p=0.02)。这种差异在肝组织分析中最为明显，HBcAb阳性个体的OBI患病率显著高达66%，而HBcAb阴性对照组为0%。这一发现主要来自经过严格筛查的器官捐献者队列(全部HBsAg阴性且通常血清HBV DNA阴性)，并不矛盾且符合生物学预期。

这一观察有力地说明了已知的HBV持续存在生物学特性：肝脏是病毒的主要庇护所。即使在HBsAg清除后，病毒模板仍能以稳定储存库的形式存在于肝细胞内。基于血液的筛查旨在检测循环中的病毒，但无法"看到"隐藏在肝脏中的沉默HBV DNA。因此，肝内OBI患病率超过外周血，而外周血中的病毒载量可能波动在检测阈值以下。这凸显了肝样本中发现的高患病率可能更准确地反映乙型肝炎痊愈个体中持续HBV感染的真实负担。

因此，HBsAg阴性/HBcAb阳性人群是承担大量OBI负担的关键群体。在高风险临床环境中，如免疫抑制治疗规划、实体器官移植或慢性肝病管理时，应对该人群进行常规OBI筛查和仔细评估，以减轻潜在的HBV再激活或传播风险。

亚组分析还揭示了关于人群来源的值得注意的发现。献血者与一般人群队列的OBI患病率无显著差异(p=0.82)，考虑到献血者经过筛查，这一结果可能看似有违直觉。对此的一个关键解释是，本荟萃分析中的献血者人群是异质性的，很可能以或深受首次献血者主导，他们的OBI风险特征尚未经过既往筛查的塑造，因此更接近一般人群。这一见解强调，即使在假定低风险的环境中，OBI的潜在负担也是巨大的，并凸显了将献血者人群纳入流行病学监测的重要性。

OBI患病率表现出显著的地区异质性，主要受当地HBV流行程度驱动，这要求在高风险地区加强监测和针对性筛查策略。虽然HBcAb筛查对于识别OBI负担较高的人群很重要，但其临床效用受到诊断不确定性的限制，因为阳性不能明确确认OBI，并可能导致安全捐献者被不必要地排除。

为解决这些挑战，有两项有前景的诊断进展值得考虑。首先，新兴的定量HBcAb检测可为指导筛查策略提供更细致的信息。其次，使用高灵敏度HBsAg检测至关重要，因为多项研究表明它们能够检测到先前归类为OBI的个体中的微量HBsAg，从而解决其感染状态并减少诊断模糊性。尽管有这些进展，现实情况是约30%的国家在献血者筛查项目中甚至缺乏标准化的HBcAb检测，凸显了在输血安全与血液供应之间取得平衡的挑战。因此，制定优化的OBI预防方案，战略性地纳入这些更新、更灵敏的检测方法，同时考虑地区成本效益，是未来的一个关键优先事项。

缺乏标准化诊断方案是准确检测OBI的重大障碍，这一挑战远超出在巢式PCR与实时PCR之间的普遍选择。在本研究中，虽然p值不显著(可能由于高异质性导致统计效能低)，但数值差异(如9% vs. 5%)是显著且具有临床相关性的，凸显了方法学灵敏度的影响。任何检测的真实灵敏度深受一系列关键技术参数的深刻影响，但这些参数往往报告不足。分析前因素如DNA提取方法和初始样本体积可显著影响检测OBI特征性低病毒载量的能力。 assay设计本身也至关重要，包括靶基因区域的选择和多次重复的战略使用。文献中这些细节报告不一致，包括经常缺乏标准化的检测限(LoD)，不仅显著贡献于本分析中观察到的高统计异质性，也使得检测灵敏度直接定量比较不可靠。这种方法学变异性解释了为何肝组织仍是金标准，并凸显了对高灵敏度血液检测的迫切需求。虽然像ddPCR这样的新兴技术提供了更高的精密度，但其最终有效性仍取决于这些基本参数。因此，多模式诊断方法至关重要，并且未来发展必须与NAT检测的透明报告标准相结合。这对于在实现最大分析灵敏度与确保标准具有有意义的临床效用和全球适用性(特别是在高流行、资源有限地区)之间取得平衡至关重要。

在同时为HBcAb和HBsAb阳性的个体中，OBI的患病率和临床意义需要仔细考量。虽然孤立阳性HBcAb与OBI的关联日益增加，但双重血清阳性个体中HBsAb的保护作用仍不清楚。在本研究中，HBsAb阳性定义为标准保护阈值(≥10 mIU/mL)，OBI患病率在HBsAb阳性和阴性人群间无显著差异。然而，这一发现很可能反映了二元分层的局限性，忽略了抗体反应的定量性质。HBsAb滴度与OBI患病率可能存在剂量依赖关系；即使低滴度、非保护性抗体也可能提供一定的病毒控制，而更高水平可能赋予更强大的保护。因此，虽然基于标准截断值的分析提供了宏观概览，但未来利用定量HBsAb数据的研究对于描绘这种关系和完善献血者等人群的临床指南至关重要。

本研究首次全面评估了全球一般HBcAb阳性人群中OBI的患病率。研究结果强调，HBcAb阳性人群携带相当数量的OBI，并凸显了需要加强诊断策略和进一步研究病毒持续存在机制，为临床和公共卫生政策提供信息。这些发现对优化筛查策略、指导临床管理(特别是在高风险设置如免疫抑制治疗或移植前)以及完善公共卫生政策以减轻OBI相关风险具有重要意义。