德国腹直肌分离无疝修补术13年趋势分析：基于全国住院数据的真实世界证据

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Trends in operative treatment of the rectus diastasis A 13 year analysis of German nationwide hospital discharge data

针对腹直肌分离（RD）无疝修补术适应症争议及缺乏高质量证据的现状，研究人员开展了一项基于德国全国住院数据的13年回顾性分析。研究显示，该手术年手术量约198例，总体早期并发症率低至6.9%，且呈下降趋势。结果证实了该术式在严格筛选患者中的安全性，为临床决策提供了重要的真实世界数据支持。

　　

论文解读

在腹部外科领域，腹直肌分离（Rectus Diastasis, RD）是一个既常见又充满争议的话题。它指的是腹直肌沿腹白线（Linea Alba）的异常分离，常导致腹部疼痛、不适、肌肉骨骼问题，甚至影响患者的生活质量和身体形象。当RD合并腹壁疝时，手术指征相对明确。然而，对于不合并疝的单纯RD，是否应该进行手术、如何手术，在医学界一直存在巨大分歧。欧洲疝学会（European Hernia Society）在2021年发布的指南中，仅对RD的定义和分类给出了强推荐，而对于手术治疗的推荐强度却非常弱，根本原因在于缺乏高质量、大样本的临床数据支持。

面对这一临床困境，德国勃兰登堡大学医院的研究团队决定从“真实世界”中寻找答案。他们利用德国全国住院患者诊断相关组（Diagnosis Related Group, DRG）统计数据库，进行了一项横跨13年（2010-2023年）的大规模回顾性分析，旨在描绘德国RD无疝修补术的真实图景。这项研究于2025年12月22日在线发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》杂志。

研究方法概览

本研究是一项回顾性、多中心、观察性研究。研究人员通过德国联邦统计局（Federal Statistical Office）的远程数据处理中心，调取了2010年至2023年间德国所有参与DRG统计的医院住院数据。研究纳入了年龄≥18岁、主要诊断为RD（ICD-10-GM: M62.08）且接受了腹壁成形术（OPS: 5-546.2）的患者。为了确保研究对象的纯粹性，所有合并疝（ICD-10-GM: K40-K46）的患者均被排除在外。研究的主要终点是RD无疝修补术的年手术量，次要终点包括患者人口学特征、补片使用情况、材料类型以及早期术后并发症。

研究结果

患者基线特征与手术量趋势

在13年的研究期间，共筛选出2,768例符合标准的RD无疝修补术病例。患者平均年龄为46.2±13.2岁，女性占绝大多数（76.2%）。平均住院时间为5.39±3.65天。值得注意的是，有11.6%的患者合并肥胖，7.9%的患者合并2种以上疾病，且5.7%的手术为急诊手术。

在手术量方面，数据显示RD无疝修补术在德国并非高发手术，年均手术量仅为197.7±36.4例。年手术量在120例（2022年）至253例（2016年）之间波动。通过多变量自适应回归样条（Multivariate Adaptive Regression Splines, MARS）模型分析，研究人员发现手术量在2016年出现了一个明显的拐点。在2010年至2016年间，年手术量呈轻微上升趋势（每年增加6.1例，p=0.150）；而在2016年之后，手术量则显著下降（每年减少11.2例，p=0.079）。纵观整个研究周期，手术量以每年5.5例的速度显著下降（p=0.015）。

补片使用情况

补片的使用是RD手术的核心争议之一。在整个研究期间，仅有28.0%（n=775）的病例明确记录了补片的使用，而高达72.0%（n=1,993）的病例则未记录补片使用，这可能意味着未使用补片或未进行编码。

在明确使用补片的病例中，非可吸收补片占51.6%，部分可吸收补片占41.4%，复合补片占7.0%。自2017年德国引入更详细的OPS编码（用于区分补片植入位置）后，共有1,226例手术被纳入分析。其中，41.0%的病例使用了补片。在补片植入方式上，Sublay（肌后）植入占67.6%，而Onlay（肌前）植入占32.4%。

早期术后并发症

RD无疝修补术的安全性是该研究关注的另一重点。结果显示，总体早期术后并发症率为6.9%（n=191）。最常见的并发症是出血（3.9%）和伤口感染（3.1%）。再手术率为3.6%（n=100），1.4%的患者需要进入重症监护室（ICU）治疗。

单因素分析显示，男性患者（9.4%）的并发症率显著高于女性患者（6.1%），且年龄越大，并发症风险越高。一个积极的发现是，术后并发症率随时间推移显著下降。在2010-2016年间，并发症率为9.0%，而在2017-2023年间，这一数字降至5.5%。此外，发生并发症的患者住院时间显著延长（11.3±8.5天 vs. 5.0±2.5天）。

结论与讨论

这项研究是德国首个关于RD无疝修补术的全国性真实世界数据分析，揭示了该手术在临床实践中的真实面貌。研究证实，RD无疝修补术在德国是一项相对小众的手术，年均手术量不足200例，且近年来呈下降趋势。这种下降可能与2017年德国医保编码系统的改革、报销政策的变化，以及手术向门诊或私立机构转移有关。

在手术技术上，补片的使用率较低（28.0%），且以Sublay植入为主。这反映了临床医生对于在无疝RD患者中使用补片持谨慎态度，也印证了当前指南中“弱推荐”的现状。然而，该研究最重要的发现是，RD无疝修补术的早期并发症率较低（6.9%），且近年来显著下降至5.5%。这一数据为手术的安全性提供了强有力的证据，表明在严格筛选的有症状患者中，该手术是一种安全的选择，这或许能鼓励外科医生在临床实践中更积极地考虑手术治疗。

研究还发现男性患者并发症风险更高，这可能与男性患者合并症负担更重有关。此外，5.7%的急诊手术率提示，部分病例可能存在疝漏诊或编码错误的情况。

该研究也存在一些局限性。首先，作为基于行政编码数据的回顾性研究，其准确性高度依赖于医生的编码习惯，可能存在漏报或误报。其次，数据集中缺乏BMI、ASA评分、手术入路（开放vs.微创）等关键信息，无法进行多因素分析以调整混杂因素。最后，数据无法追踪再入院情况和长期预后。

综上所述，这项研究填补了RD无疝修补术在真实世界证据方面的空白。其低且不断下降的并发症率，为外科医生在治疗有症状RD患者时提供了信心。同时，研究揭示的编码不一致性、补片使用差异以及性别相关的风险差异，也强调了建立标准化数据收集系统和前瞻性登记研究的必要性，以进一步明确RD手术的最佳适应症、技术和患者选择标准。