儿童皮肤真菌感染“从头到脚”全解析：病原谱变迁、耐药挑战与个体化诊疗新策略

《Monatsschrift Kinderheilkunde》：Pilzinfektionen der Haut bei Kindern – ?von Kopf bis Fu?“

针对儿童皮肤真菌感染病原谱变迁及耐药性增加的问题，研究人员系统梳理了“从头到脚”的临床分型、诊断与治疗策略。研究指出，T. indotineae等耐药菌株的出现对传统治疗构成挑战，强调精准诊断（如PCR）与个体化治疗（如Tinea capitis需系统用药）的重要性，为临床医生提供了全面的诊疗框架。

　　

论文解读

在儿童皮肤科门诊，皮肤真菌感染是一种极为常见的疾病。孩子们在幼儿园、学校等集体环境中密切接触，加上对毛茸茸的宠物毫无抵抗力，以及自身皮肤屏障和免疫系统尚未发育成熟，使得他们成为真菌的“易感人群”。更令人担忧的是，随着全球人口流动、气候变化以及国际宠物贸易的增加，一些过去罕见或具有更强耐药性的真菌菌株，如Trichophyton indotineae，正悄然传播，给临床诊断和治疗带来了新的挑战。这些感染虽然大多表现为无害的表浅感染，但若处理不当，也可能发展为广泛的、炎症性的或慢性复发性病程，甚至导致永久性脱发等严重后果。因此，对儿童皮肤真菌感染进行从病原谱、临床表现到个体化治疗的全面梳理，显得尤为重要。

为了应对这一挑战，来自维也纳医科大学的研究团队在《Monatsschrift Kinderheilkunde》上发表了一篇综述，旨在为儿科医生提供一份关于儿童皮肤真菌感染“从头到脚”的全面诊疗指南。该研究系统性地回顾了当前关于儿童皮肤真菌感染的流行病学、病原学、临床表现、诊断方法及治疗策略的最新证据。研究团队通过文献综述，重点分析了不同年龄段儿童的优势病原体谱、耐药性发展趋势，以及针对不同部位感染（如头癣、体癣、足癣、甲真菌病等）的个体化治疗方案。该研究强调了在耐药菌株日益增多的背景下，精准诊断和规范治疗对于改善患儿预后、预防复发及减少社会心理负担的至关重要性。

关键技术方法

本研究主要采用文献综述的方法，系统梳理了儿童皮肤真菌感染的流行病学、病原学、临床表现、诊断及治疗策略。在诊断方面，重点介绍了传统的显微镜检查（KOH-Praparat）、真菌培养与鉴定，以及新兴的分子生物学技术，如聚合酶链式反应（PCR）和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）。在治疗方面，研究对比了局部用药（如Imidazole、Terbinafin）与系统用药（如Terbinafin、Griseofulvin、Itraconazol）在不同感染类型中的应用指征和疗效。

研究结果

1. 病原体谱与耐药性

研究指出，儿童皮肤真菌感染的病原体谱具有明显的年龄依赖性。在5岁以下儿童中，最常见的病原体是Microsporum canis和Trichophyton rubrum，其次是T. mentagrophytes。而在6至9岁儿童中，T. benhamiae成为最主要的病原体。对于10至18岁的青少年，T. rubrum则占据了绝对优势地位（>80%）。近年来，一个值得警惕的趋势是，多种真菌对特比萘芬（Terbinafin）的耐药性显著增加。这种耐药性主要与角鲨烯环氧化酶（Squalenepoxidase）基因的点突变有关，导致药物与靶酶的结合亲和力降低。其中，Trichophyton indotineae是特比萘芬耐药菌株的典型代表，其感染可导致广泛的、炎症性且瘙痒剧烈的皮肤癣菌病，对常规治疗反应不佳。

2. 临床分型与表现

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  头癣（Tinea capitis）：这是儿童期最常见的皮肤癣菌感染。典型表现为头皮出现鳞屑性、脱发的斑块。可分为非炎症性（如灰鳞屑型、黑点型）和深部炎症性（如脓癣，Kerion Celsi）。脓癣是一种疼痛剧烈的深部感染，可形成脓疱、结节甚至溃疡，常被误诊为细菌感染。头癣通常需要数周至数月的系统治疗，若治疗不当，可导致永久性瘢痕性脱发。
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  体癣（Tinea corporis）：表现为典型的环形红斑，边缘隆起，伴有鳞屑，中心趋于消退。在儿童中，常由动物源性病原体（如M. canis）引起，因此面部（Tinea faciei）也常受累。对于范围广泛或累及毛囊的感染，需采用系统治疗。
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  足癣（Tinea pedis）：在年长儿童和青少年中更为常见。临床分为趾间型（浸渍、鳞屑）、鳞屑角化型（“莫卡辛”型）和脓疱型。治疗需结合局部抗真菌药物和严格的足部卫生管理。
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  甲真菌病（Onychomykose）：表现为甲板增厚、黄白色变色、易碎和甲下角化过度。当感染累及甲板面积超过40%或累及甲母质时，需采用系统治疗。
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  难辨认癣（Tinea incognita）：指因不当使用外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂，导致典型临床表现被掩盖的皮肤癣菌病。其皮损表现为边界不清、湿疹样或脓疱性斑块，极易被误诊为“难治性湿疹”。
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  花斑糠疹（Pityriasis versicolor）：由马拉色菌（Malassezia）引起，表现为胸背部边界清晰的色素减退或色素沉着斑，表面有细碎鳞屑。该病易复发，需结合治疗与预防措施。

3. 诊断与治疗策略

在诊断方面，传统的显微镜检查和真菌培养仍是金标准，但耗时长且需要专业知识。分子生物学方法（如PCR）具有更高的敏感性和速度，可在数小时内提供结果，有助于实现早期、精准诊断。在治疗方面，原则是根据病原体、感染部位和范围进行个体化选择。对于表浅、局限的感染，通常采用局部抗真菌药物（如Imidazole、Terbinafin）治疗。而对于头癣、广泛的甲真菌病或体癣，则必须采用系统治疗。特比萘芬（Terbinafin）对毛癣菌属（Trichophyton）效果较好，而灰黄霉素（Griseofulvin）则对头癣，特别是由小孢子菌属（Microsporum）引起的感染有良好疗效。对于严重的炎症性感染（如脓癣），可考虑短期辅助使用系统性糖皮质激素。此外，严格的卫生措施（如高温清洗衣物、消毒鞋袜、避免共用梳子）以及宠物检疫和治疗，对于预防复发和传播至关重要。

结论与讨论

本研究系统性地总结了儿童皮肤真菌感染的流行病学、临床表现、诊断及治疗策略。研究强调，随着全球化和气候变化，病原体谱正在发生变化，耐药菌株的出现对临床治疗构成了严峻挑战。因此，精准的病原学诊断是成功治疗的前提。对于头癣、广泛的甲真菌病和体癣，系统治疗是必要的。在治疗选择上，应根据病原体类型（如Trichophyton vs. Microsporum）和耐药情况（如T. indotineae）进行个体化决策。此外，必须重视卫生宣教和预防措施，以降低复发风险。该综述为临床医生提供了全面的诊疗框架，有助于提高对儿童皮肤真菌感染的认识和管理水平，最终改善患儿的预后和生活质量。