24小时尿液参数改善与症状性肾结石复发风险降低的关联性研究

《Urolithiasis》：Improved 24-hour urine parameters associated with reduced symptomatic kidney stone recurrence

本研究针对24小时尿液检测在临床实践中应用率低、缺乏其参数优化与结石复发相关证据的现状，通过标准及新型分析方法，探讨了24小时尿液参数改善与症状性结石复发的关系。研究发现，持续性纠正高钙尿症和低枸橼酸尿症可显著降低复发风险，并首次提出了一种新型24小时尿液严重程度评分系统，该评分不仅能独立预测复发风险，其动态改善也与复发减少相关，为代谢性结石的精准管理和二级预防提供了重要依据。

　　

肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，其复发率极高，约有50%的患者在首次发病后5年内会再次经历结石事件。这不仅给患者带来巨大的痛苦，也造成了沉重的医疗负担。目前，通过24小时尿液检测进行代谢评估，并据此进行针对性的饮食调整或预防性药物治疗（Preventative Pharmacologic Therapy, PPT），是预防结石复发的主要策略。然而，在临床实践中，24小时尿液检测，尤其是用于监测疗效的重复检测，应用率非常低。数据显示，仅有7%的高危结石患者接受过任何24小时尿液检测，而在存在尿液化学异常的患者中，随访检测率低至16%。造成这一现象的原因是多方面的：对患者而言，24小时尿液收集过程繁琐；对医生而言，解读检测结果也充满挑战，尤其是当出现临界值或多个指标同时异常时。更重要的是，尽管随机对照研究和观察性研究支持使用噻嗪类利尿剂和碱化疗法等PPT，但通过重复24小时尿液收集来监测分析物变化的价值此前并未得到明确证实。这种证据的缺乏，使得医生和患者对进行重复检测的必要性心存疑虑，从而影响了这一重要预防措施的推广。

为了回答“优化24小时尿液参数是否能真正降低结石复发风险”这一关键临床问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。论文发表在《Urolithiasis》杂志。研究人员利用前瞻性收集的肾结石和输尿管结石登记库（Registry for Stones of the Kidney and Ureter, ReSKU），筛选出在2015年至2023年间接受过多次24小时尿液检测、且首次检测存在参数异常的200名肾结石患者作为研究对象。研究团队不仅分析了单个尿液分析物（如尿钙、尿枸橼酸）的规范化与结石复发的关系，还引入了一种新型的24小时尿液严重程度评分（24-h urine severity score）系统，该评分综合考量了多个异常指标（包括低尿量、高钙尿症、高草酸尿症、低枸橼酸尿症、低尿pH值和高尿pH值），旨在更全面地评估患者的代谢异常状况。研究人员计算了患者首次及后续每次检测的严重程度评分，并根据评分将患者分为不同等级，进而评估评分变化对结石复发事件（定义为初次就诊90天后的结石自行排出或手术干预）的影响。统计分析方法包括方差分析、卡方检验以及负二项回归模型，并对年龄、种族、性别、临床风险因素累积数量等变量进行了多变量调整。

本研究主要应用了回顾性队列研究设计、24小时尿液代谢物分析、新型复合严重程度评分系统以及负二项回归统计模型等关键技术方法。研究队列来源于ReSKU前瞻性数据库，所有参与者均签署了书面知情同意。

结果

患者基线特征与尿液异常分布

共有200名患者符合纳入标准。在首次24小时尿液检测中，各种异常的发生率分别为：低尿量（≤2L/天）56%，高钙尿症（男性≥250 mg/天，女性≥200 mg/天）28%，高草酸尿症（>40 mg/天）40%，低枸橼酸尿症（男性≤450 mg/天，女性≤550 mg/天）49%，低pH值（≤5.8）35%，高pH值（≥6.2）44%。患者的 demographic characteristics（人口学特征）在不同尿液分析物异常组间基本相似。

单个尿液分析物规范化与复发风险

分析显示，对于初始存在高钙尿症或低枸橼酸尿症的患者，若能在后续检测中持续（50-100%的后续检测显示正常化）地将这些指标恢复正常，其结石复发率显著降低。在多变量调整后，这种关联仍然具有统计学意义（高钙尿症持续规范化组调整后风险比（RRR）为0.1，低枸橼酸尿症持续规范化组RRR为0.3）。对于初始存在高草酸尿症的患者，虽然单变量分析显示规范化与复发降低相关，但多变量调整后此关联不再显著。而对于低尿量、低尿pH值或高尿pH值的规范化，则未观察到与复发风险的显著关联。

新型严重程度评分的预测价值

研究人员根据患者首次24小时尿液检测计算出的复合严重程度评分，将患者分为四个等级（四分位数）。结果发现，结石复发率随着初始严重程度评分等级的增加而升高（最低、25-75百分位和最高四分位数的年结石事件发生率分别为0.09、0.18和0.31次，p<0.001）。

更重要的是，在考虑了初始评分等级后，后续检测中严重程度评分的改善或稳定，与所有等级患者的复发风险降低显著相关（调整后相对风险比RRR范围从0.319到0.591，所有p值均小于0.001）。这表明，动态监测并改善综合代谢状况对预防复发至关重要。作为对比，使用草酸钙过饱和度（SSCaOx）进行类似分析时，并未发现其后续变化与结石复发存在显著关联。

讨论与结论

本研究有三个主要发现。首先，持续纠正初始异常的高尿钙和低尿枸橼酸与结石复发减少相关，而纠正尿量或尿pH值异常则未显示出同样效果，提示单纯增加尿量若其他异常持续存在，可能不足以降低复发风险。其次，基于首次24小时尿液检测的新型复合严重程度评分能够独立预测结石复发风险，评分越高，风险越大。第三，在控制初始评分后，后续评分的改善同样预示着复发风险的降低，而过饱和度指标则缺乏这种预测能力。这凸显了该评分系统在识别那些经干预后复发风险仍未得到充分改善的患者方面的潜在优势。

值得注意的是，即使经过干预，初始严重程度评分最高的患者，其总体复发风险仍高于初始评分较低的患者。这表明结石复发风险中存在一个“不可改变”的部分，可能源于遗传易感性、未被捕捉的临床、饮食或环境因素。

该研究的局限性包括其单中心回顾性设计可能限制结果的普适性；结石复发结局包含了患者主诉的排石，可能存在偏倚；未纳入结石成分分析；以及新型严重程度评分尚未在其他数据集中得到验证。

尽管如此，本研究强有力地证明了随访性24小时尿液检测以及积极管理以持续纠正异常尿液参数的价值。它不仅验证了纠正特定代谢异常（如高钙尿症和低枸橼酸尿症）的益处，还引入了一个更具综合性和临床实用性的评分工具，为优化肾结石患者的长期管理、实现真正的二级预防提供了重要的循证医学依据。未来需要在更大规模的人群中进一步验证和优化这一评分系统。