鲁索替尼治疗真性红细胞增多症引发双重免疫并发症：乙肝病毒再激活与温抗体型自身免疫性溶血性贫血的病例分析

《Discover Medicine》：Ruxolitinib-associated dual immune complications: HBV reactivation and warm autoimmune hemolytic anemia in a patient with polycythemia vera

本刊推荐：针对鲁索替尼治疗真性红细胞增多症(PV)过程中可能引发的免疫并发症问题，研究人员开展了关于JAK1/2抑制剂相关双重免疫异常的主题研究。病例报道显示，一名58岁男性PV患者在治疗第14个月同时出现HBV再激活（HBV DNA:772,066 IU/mL）和温抗体型自身免疫性溶血性贫血(wAIHA)。研究证实通过及时停用鲁索替尼并联合恩替卡韦与糖皮质激素治疗可实现临床逆转，强调了治疗前HBV筛查与全程监测的重要性，为JAK抑制剂安全性管理提供了重要临床依据。

　　

在血液肿瘤治疗领域，JAK抑制剂的出现为骨髓增殖性肿瘤患者带来了新的希望。鲁索替尼作为选择性JAK1/JAK2抑制剂，已被批准用于羟基脲耐药或不耐受的真性红细胞增多症(PV)患者，能有效控制血细胞比容、缩小脾脏大小并改善相关症状。然而，这种靶向药物在发挥治疗作用的同时，其免疫抑制特性也可能带来意想不到的安全隐患——包括机会性感染、病毒再激活以及自身免疫现象等并发症风险。

《Discover Medicine》最新发表的病例报告由土耳其健康科学大学科尼亚市医院血液科的Taha Ulutan Kars和Metin Bagci医生共同完成，报道了一例在鲁索替尼治疗期间罕见同时发生的双重免疫并发症：乙肝病毒(HBV)再激活和温抗体型自身免疫性溶血性贫血(wAIHA)。这一病例为临床医生敲响了警钟，提醒我们在使用JAK抑制剂时需要更加周全的安全管理策略。

研究团队通过系统性的临床观察与实验室检测方法开展本次研究。病例分析基于一名58岁男性PV患者的完整诊疗历程，采用外周血和骨髓样本进行JAK2 V617F突变检测（包括变异等位基因频率分析），通过系列血清学检查（HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗-HBs）和HBV DNA定量监测病毒再激活，运用血常规、生化指标（乳酸脱氢酶、触珠蛋白、胆红素）评估溶血状态，并通过直接抗人球蛋白试验确诊wAIHA。整个研究过程严格遵循临床诊疗规范，建立了详细的时间线记录病情演变与干预措施。

病例展示

患者为58岁男性，根据红细胞增多（血红蛋白22.9 g/dL）、低促红细胞生成素水平（1.3 mIU/mL）、脾肿大（176 mm）以及外周血和骨髓中检测到JAK2 V617F突变（变异等位基因频率分别为55%和60%）被确诊为PV。在放血治疗无效后，患者先后接受羟基脲和鲁索替尼治疗。鲁索替尼剂量逐步调整至15 mg每日两次后，实现了血液学目标控制。但在治疗第14个月，患者出现贫血、转氨酶升高、高胆红素血症和HBV再激活（HBsAg、HBeAg、抗-HBe阳性；HBV DNA高达772,066 IU/mL）。进一步检查显示溶血性贫血特征：直接抗人球蛋白试验(IgG)阳性、触珠蛋白降低、网织红细胞增多和乳酸脱氢酶升高，确诊为wAIHA。

管理与结果

鲁索替尼立即停用，并开始恩替卡韦（0.5 mg/天）和口服皮质类固醇治疗。临床和实验室指标迅速改善，1个月后以较低剂量（10 mg每日两次）重新引入鲁索替尼。皮质类固醇逐渐减量直至停用，未出现复发。患者在维持治疗下保持临床稳定。

讨论

鲁索替尼作为一种广泛使用的JAK抑制剂，通过抑制JAK-STAT信号通路发挥治疗作用，但其免疫调节特性也带来安全隐患。本病例中双重免疫并发症的同时发生极为罕见，可能与鲁索替尼对免疫系统的多重影响有关：它可损害树突状细胞功能、抑制T细胞和NK细胞活性，并减弱抗原呈递，这些机制共同导致免疫监视功能下降，从而增加病毒再激活和自身免疫现象的风险。

HBV再激活是免疫抑制治疗中已知的并发症，特别是在有乙肝病毒感染史（抗-HBc阳性）的患者中。尽管指南建议在开始免疫抑制治疗前进行HBV筛查，但抗病毒预防措施尚未统一实施。本病例强调了对有HBV暴露史的患者在鲁索替尼治疗前应考虑预防性抗病毒治疗的重要性。

wAIHA作为鲁索替尼治疗的并发症较为罕见，可能与JAK抑制剂引起的免疫失调有关。病例中暂时性关联、缺乏其他溶血诱因以及对皮质类固醇治疗的良好反应，都支持鲁索替尼与wAIHA之间的因果关系。

结论与意义

本病例首次报道了鲁索替尼治疗PV患者过程中同时发生HBV再激活和wAIHA的双重免疫并发症，扩展了对JAK抑制剂安全谱的认识。研究结果表明，通过及时识别、停用致病药物并采取针对性治疗（抗病毒药物和免疫抑制剂），患者可以成功恢复并安全地重新接受JAK抑制剂治疗。

这一发现具有重要临床意义：首先，强调了对计划接受鲁索替尼治疗的患者必须进行全面的治疗前评估，包括HBV血清学筛查；其次，建议对有HBV感染史的患者考虑预防性抗病毒治疗；最后，治疗期间需要密切监测感染迹象和血细胞计数变化，以及时发现和管理潜在免疫并发症。该病例为临床医生安全使用JAK抑制剂提供了宝贵经验，也促进了针对靶向治疗免疫副作用管理策略的进一步完善。