危重症患者阶梯式液体管理的临床路径与个体化策略

《Intensive Care Medicine》：Stepwise fluid management in critical illness

本文针对危重症患者液体管理在不同病理生理阶段的动态需求，系统阐述了基于ROSE概念（复苏、优化、稳定、去复苏四阶段）的阶梯式管理策略。文章强调通过动态指标（如被动抬腿试验、脉压变异度）评估液体反应性，结合床旁超声监测液体耐受性，旨在平衡纠正低灌注与避免液体过负荷的风险，为个体化精准治疗提供循证框架。

　　

在重症监护医学领域，液体治疗犹如一把双刃剑。它是纠正循环衰竭、恢复组织灌注的基石，但过量输注又可能导致组织水肿、器官功能恶化，这种矛盾始终困扰着临床医生。传统上，液体管理常被视为一种静态的、一次性的干预，然而危重症患者的病理生理状态是持续演变的，这就迫切需要一个能够与之匹配的动态管理框架。正是在这样的背景下，Armand Mekontso Dessap和Maurizio Cecconi在《Intensive Care Medicine》上发表的这篇编辑述评，系统性地提出了阶梯式液体管理的理念，为这一临床难题提供了清晰的时间轴和行动指南。

这篇述评的核心是采纳并深化了Malbrain等人提出的ROSE概念，将液体治疗划分为四个逻辑严密且承前启后的阶段：复苏（Resuscitation）、优化（Optimization）、稳定（Stabilization）和去复苏（De-resuscitation）。这种划分并非简单的时序排列，而是基于患者内在病理生理需求变化的战略规划。

研究人员开展本项综述所用到的主要关键技术方法包括：

本研究为叙述性综述，其核心方法在于对现有临床研究证据、指南共识（如ESICM 2025年指南）及生理学原理进行系统性整合与批判性评价。重点分析了全球范围内的观察性研究数据（如FENICE研究）和多项关键随机对照试验（如ANDROMEDA-SHOCK, NHLBI PETAL Network等）的结果，以比较不同液体管理策略（限制性 vs. 自由性）对患者预后的影响。同时，文章强调了床旁超声技术在评估液体反应性（如通过下腔静脉变异度）和液体耐受性（如肺部超声、静脉过剩超声评分VExUS）中的核心地位，并探讨了以微循环指标（如毛细血管再充盈时间CRT）为目标的复苏策略。

研究结果

复苏阶段：快速而审慎的初始干预

在危及生命的低灌注初始阶段，快速恢复血容量是首要目标。欧洲重症监护医学学会（ESICM）2025年指南建议在脓毒症初始复苏时最多给予30 mL/kg的晶体液，但强烈强调需结合临床情境和个体反应进行频繁再评估，避免机械执行。尤其值得注意的是，在资源有限的环境中，过度的液体累积可能带来额外危害。

优化阶段：从“给液体”到“液体有反应”的转变

当患者生命体征初步稳定后，治疗重点转向精确评估液体反应性。此时，动态指标如被动抬腿试验（Passive Leg Raising, PLR）和脉压变异度（Pulse Pressure Variation, PPV）的价值凸显，它们比静态指标（如中心静脉压CVP）更能可靠地预测心输出量是否会随补液增加。临床实践应遵循结构化的液体负荷试验（Fluid Challenge），典型方案是在10-15分钟内输注3-5 mL/kg晶体液，并密切监测每搏输出量（Stroke Volume, SV）或心输出量（Cardiac Output, CO）的变化。此外，决策时还需引入“液体耐受性（Fluid Tolerance）”的概念，即患者器官（尤其是心和肺）能否承受额外的液体负荷而不出现充血/功能障碍，这对于心力衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者至关重要。

稳定阶段：最小化液体输入与关注“隐性液体”

一旦灌注稳定，液体管理策略应迅速转向“维稳”和“节流”。此阶段需高度警惕作为药物载体、营养支持或血制品输注的“隐性液体（hidden fluids）”。维持液（Maintenance fluids）的目的是保障无法经口摄入患者的每日基本需求，而非纠正低血容量。近期数据表明，维持液常常存在用量过多或成分不当的问题，导致电解质紊乱或容量过负荷。对于特殊群体如烧伤患者，虽然常采用帕克兰公式（Parkland formula，4 mL/kg/%TBSA）估算液量，但过度复苏导致的并发症（如筋膜室综合征、肺水肿）仍是主要担忧。

去复苏阶段：主动纠正液体过负荷

当患者不再存在容量反应性、血管活性药需求稳定或下降、且低灌注体征消失时，即应考虑进入去复苏阶段。这是一个主动移除累积液体的过程。ESICM 2025指南建议在急性复苏后阶段，对危重成人患者采用程序化的利尿策略进行液体治疗降阶梯（de-escalation），而对于另有肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy, RRT）指征的患者，可考虑体外液体清除。然而，是否对所有正平衡患者均需系统性地进行去复苏，还是仅针对已有明显器官充血的患者，目前尚无定论。

研究结论与意义

综上所述，这篇述评清晰地勾勒出危重症液体管理是一个动态、连续且需个体化调整的过程。其重要意义在于将时间维度和管理目标融入临床决策，倡导从“该不该补液”到“补液是否有益且无害”的思维转变。阶梯式框架强调依靠实时生理学监测（尤其是动态指标和床旁超声）来指导每一步治疗，从而在恢复灌注与避免液体蓄积之间寻求最佳平衡。尽管在血流动力学状态复杂的患者（如中心性低血容量伴全身性水肿）中，各阶段界限可能模糊，但这一概念模型为临床实践提供了合理的行动逻辑。未来需要更多研究来验证这种基于病理生理阶段的个体化液体管理策略是否能最终转化为以患者为中心的硬终点结局的改善。