个性化围术期血压管理对非心脏手术患者脑氧饱和度和术后神经预后的影响：IMPROVE-pilot试验观察性亚组分析

《Journal of Clinical Monitoring and Computing》：The effect of personalized perioperative blood pressure management on intraoperative cerebral oxygen saturation, burst suppression ratio and postoperative neurological outcomes in patients having major non-cardiac surgery: an observational substudy of the IMPROVE-pilot randomized controlled trial

本研究探讨个性化与常规血压管理策略对非心脏手术患者术中脑氧饱和度(rSO2)、爆发抑制比(BSR)及术后神经预后的影响。通过随机对照试验发现，两组在rSO2曲线下面积、BSR持续时间及术后谵妄(POD)、延迟神经认知恢复(dNCR)发生率方面均无显著差异，提示个性化血压管理未显现神经保护优势。该研究为围术期神经监测技术的临床价值提供了重要参考。

　　

在当今医疗技术飞速发展的时代，接受大型手术的老年患者数量持续增加，然而术后神经系统并发症却成为困扰患者康复的重要障碍。术后谵妄（POD）和延迟神经认知恢复（dNCR）这两种常见的术后神经系统并发症，不仅延长住院时间、增加医疗费用，更与患者死亡率上升密切相关。尽管研究人员已经识别出年龄、基础认知状态等不可改变的风险因素，但麻醉医生能否通过调控术中血压这一可干预因素来改善患者神经预后，始终是围术期医学领域的热点问题。

传统术中血压管理通常采用"一刀切"的策略，将平均动脉压（MAP）维持在65 mmHg以上。然而，这种固定阈值是否适合所有患者值得商榷，因为每个人的基础血压水平存在显著差异。理论上，当血压低于个体脑自动调节下限时，可能导致脑灌注不足，引发脑氧供需失衡，进而增加术后神经认知障碍风险。近红外光谱（NIRS）技术可无创监测区域脑氧饱和度（rSO₂），而处理脑电图（pEEG）则可量化爆发抑制比（BSR）——反映皮质神经元代谢抑制程度的指标。这两种神经监测技术能否帮助优化血压管理策略，成为研究人员关注的焦点。

为此，德国亚琛工业大学医院的研究团队开展了这项名为"IMPROVE-pilot"的随机对照试验的预设探索性亚组研究，结果发表在《Journal of Clinical Monitoring and Computing》期刊。该研究旨在比较个性化与常规血压管理对术中rSO₂的影响，并探索其对BSR、POD和dNCR的潜在作用。

研究人员采用了几项关键技术方法：通过术前自动化夜间血压监测确定个体化血压目标；使用Masimo Root设备连续监测rSO₂和BSR；采用3D-CAM/CAM-ICU工具评估术后谵妄，通过电话蒙特利尔认知评估（t-MoCA）筛查延迟神经认知恢复；并基于改良意向治疗原则进行统计分析。

研究结果

患者特征与血压管理质量

研究最终纳入49例接受大型非心脏手术的患者，其中28例分配至个性化血压管理组（维持术中MAP不低于术前平均夜间MAP），21例分配至常规管理组（MAP干预阈值为65 mmHg）。两组患者在年龄、基础血压、手术时长等基线特征方面均衡可比。血压管理质量分析显示，个性化组术中MAP低于个体化目标的中位时间加权平均值为3.79 mmHg，而常规组低于65 mmHg的中位时间加权平均值仅为0.45 mmHg，表明两组均较好地实现了预设血压目标。

脑氧饱和度与爆发抑制比

脑氧饱和度监测结果显示，个性化管理组与常规管理组在左右半球rSO₂曲线下面积均无显著差异：左半球分别为94.5 min% vs 122.0 min%；右半球分别为42.0 min% vs 23.0 min%。值得注意的是，研究人员观察到左半球rSO₂下降幅度普遍大于右半球的不对称现象，但所有患者均采用仰卧位手术，排除了体位影响因素。

爆发抑制比分析显示，个性化组BSR持续时间中位数为5.69分钟，常规组为1.17分钟，两组无统计学显著差异。这表明提高血压目标并未减少皮质代谢抑制时间。

术后神经认知结局

术后谵妄发生率极低，个性化组仅1例（3.5%），常规组无病例发生。术后3-30天内延迟神经认知恢复发生率在个性化组为21%，常规组为5%，但这一差异未达到统计学显著性。由于样本量小和事件数少，这些发现需要谨慎解读。

脑氧饱和度与器官损伤

探索性分析发现，发生心肌损伤的患者rSO₂曲线下面积略高于未发生者，提示脑氧饱和度下降可能与全身器官灌注不足存在关联。由于大脑作为对缺氧最敏感的器官，其氧饱和度下降可能意味着其他器官（如心脏）已面临灌注不足风险。

讨论与结论

本研究首次系统评估了个性化血压管理策略对术中神经监测参数和术后神经预后的影响。结果表明，基于术前夜间血压的个体化MAP目标管理，并未显著改善脑氧饱和度、减少爆发抑制或降低术后神经认知障碍发生率。

这一阴性结果可能源于多种因素：首先，脑自动调节功能可能在一定血压范围内有效维持脑血流，抵消了不同血压管理策略的潜在差异；其次，麻醉药物（如七氟醚或丙泊酚）本身可降低脑代谢率，提供神经保护作用；此外，BSR受麻醉深度、患者年龄等多因素影响，可能掩盖了血压的独立效应。

研究观察到左半球rSO₂下降更明显的现象值得深入探讨。虽然健康个体也存在脑氧饱和度半球不对称性，但围术期这种不对称的临床意义尚不明确，可能与手术类型、麻醉技术或患者脑血管解剖差异有关。

关于脑氧饱和度与器官损伤的关联，本研究为"脑作为指数器官"理论提供了初步支持。即脑氧饱和度下降可能预示全身灌注不足状态，这一发现与既往研究一致，但需要更大样本验证。

研究存在若干局限性：样本量小导致统计检验力不足；单中心设计限制结果外推性；术后谵妄评估仅限前3天可能遗漏迟发病例；自动化BSR检测可能低估真实抑制时间。此外，COVID-19大流行导致手术取消和患者招募困难，迫使主试验提前终止。

尽管结果为阴性，但本研究为未来研究提供了重要启示：首先，证实了在大型非心脏手术中实施多模式神经监测的可行性；其次，强调了需要更大规模、多中心研究来明确个性化血压管理的神经保护价值；最后，提示可能需要更精细化的血压管理策略，如结合动态脑自动调节监测而非静态血压目标。

总之，这项研究为围术期神经保护策略的优化提供了有价值的数据。虽然个性化血压管理未显示出优于常规管理的神经保护效益，但为未来研究指明了方向——需要更精准的患者分层、更敏感的神经监测工具以及更全面的术后神经认知评估方法，最终实现真正意义上的个体化围术期脑保护。