单双穿刺孰优？NCDR大样本数据揭示房颤消融中房间隔穿刺策略的结局差异

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Procedural outcomes of single versus double transeptal access for ablation of atrial fibrillation: Data from the NCDR Afib ablation registry

为解决房颤消融中单次与双次房间隔穿刺（TSP）策略优劣的争议，研究人员利用NCDR Afib消融注册登记研究数据开展了一项大规模回顾性分析。结果显示，单次TSP与双次TSP在窦律出院率上相当，但单次TSP与更低的围术期并发症风险（如心包积液、心力衰竭）及更短的住院时间相关，且未增加卒中或TIA风险。该研究为术者根据患者特征选择个体化穿刺策略提供了强有力的循证依据。

　　

在心脏电生理领域，导管消融（Catheter Ablation, CA）已成为治疗心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）的常规手段。然而，要将消融导管送入左心房（Left Atrium, LA），医生必须完成一个关键且充满挑战的步骤——房间隔穿刺（Transeptal Puncture, TSP）。这个步骤不仅需要精湛的解剖学知识和娴熟的技术，还伴随着心脏穿孔、空气栓塞等潜在风险。

长期以来，电生理医生们面临着一个技术选择上的“十字路口”：是采用单次房间隔穿刺（Single TSP），还是双次房间隔穿刺（Double TSP）？双次穿刺技术允许术者同时将一根标测导管和一根消融导管置于左心房，便于实时观察心内信号、进行起搏验证肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）以及评估消融线的阻滞情况，操作上更为灵活。而单次穿刺技术则更为简化，它减少了额外的血管穿刺，避免了左心房内鞘管间的相互干扰，但理论上可能因导管交换而增加空气进入血管系统的风险，从而引发无症状性脑损伤。

尽管两种技术各有优劣，但关于哪种策略能带来更好的临床结局，一直缺乏来自大规模人群的权威数据。既往的研究样本量较小，难以检测出并发症率极低的差异。为了填补这一空白，由Alejandro Velasco等人领衔的研究团队，利用美国国家心血管数据注册登记研究（National Cardiovascular Data Registry, NCDR）的庞大数据库，开展了一项迄今为止规模最大的回顾性研究，旨在比较单次与双次TSP在房颤消融中的安全性和有效性。

关键技术方法

本研究是一项基于NCDR Afib消融注册登记研究（2016年1月至2024年8月）的大规模回顾性队列分析。研究纳入了超过20万例接受房颤消融的患者，并根据AF类型（阵发性AF, PAF vs. 非阵发性AF, NPAF）进行分层分析。主要安全性结局为总围术期并发症（包括死亡、心血管、神经系统、外周血管及肺部事件），次要有效性结局包括出院时窦性心律或心房起搏心律的比例以及住院时间>1天的比例。为控制混杂偏倚，研究采用了逆概率治疗加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）分析，并进行了倾向性评分（Propensity Score, PS）匹配作为敏感性分析，以评估两种TSP策略的净效应。

研究结果

1. 患者基线特征

最终分析共纳入206,974例患者。在阵发性AF（PAF）患者中，66%接受了单次TSP，33%接受了双次TSP。在非阵发性AF（NPAF）患者中，这一比例分别为61%和39%。基线数据显示，单次TSP组中阵发性AF和冷冻消融（Cryoablation）的使用比例更高，而双次TSP组中在PVI基础上行附加消融的比例更高。经过IPTW加权后，两组间的基线特征达到了良好的平衡。

2. 阵发性AF患者的主要安全性结局

在阵发性AF患者中，单次TSP与较低的总围术期并发症风险相关（1.47% vs. 1.73%, OR: 0.91, 95% CI: 0.88-0.93）。具体而言，单次TSP组需要干预的心包积液（0.33% vs. 0.53%）、导致心脏压塞的心包积液（0.20% vs. 0.29%）、心力衰竭（0.18% vs. 0.25%）以及心动过缓相关不良事件（0.25% vs. 0.32%）的发生率均显著低于双次TSP组。空气栓塞的发生率极低，但单次TSP组略高（0.03% vs. 0.01%）。两组在卒中（0.08% vs. 0.09%）或短暂性脑缺血发作（TIA, 0.03% vs. 0.03%）方面无显著差异。值得注意的是，单次TSP组报告的肺静脉损伤（0.02% vs. 0.00%）和膈神经损伤（0.14% vs. 0.04%）发生率更高。

3. 阵发性AF患者的次要结局

单次TSP组住院时间>1天的比例更低（7.15% vs. 7.92%, OR: 0.90, 95% CI: 0.87-0.93），而出院时窦性心律的比例相似但略高（95.55% vs. 95.17%, OR: 1.09, 95% CI: 1.05-1.14）。

4. 非阵发性AF患者的主要安全性结局

在非阵发性AF患者中，单次TSP同样与较低的总围术期并发症风险相关（2.09% vs. 2.58%, OR: 0.77, 95% CI: 0.72-0.82）。具体并发症包括需要干预的心包积液（0.31% vs. 0.47%）、导致心脏压塞的心包积液（0.18% vs. 0.27%）、穿刺部位血肿（0.23% vs. 0.33%）和心力衰竭（0.52% vs. 0.64%）。两组在空气栓塞（0.03% vs. 0.03%）和TIA（0.03% vs. 0.03%）方面无差异，但单次TSP组的卒中发生率更低（0.11% vs. 0.15%）。与阵发性AF患者类似，单次TSP组的膈神经损伤发生率更高（0.15% vs. 0.02%）。

5. 非阵发性AF患者的次要结局

单次TSP组住院时间>1天的比例更低（10.41% vs. 12.13%, OR: 0.84, 95% CI: 0.81-0.86），而出院时窦性心律的比例更高（93.37% vs. 92.31%, OR: 1.17, 95% CI: 1.13-1.22）。

6. 敏感性分析

倾向性评分匹配分析的结果与IPTW分析一致，进一步证实了单次TSP与较低的总围术期并发症风险相关，而双次TSP与住院时间延长相关，两组在窦律出院率上相当。

结论与讨论

这项基于NCDR的大规模注册登记研究得出了几个关键结论。首先，单次TSP是美国房颤消融中最常用的技术。其次，单次与双次TSP在急性期手术成功率上具有可比性，但单次TSP与更低的总围术期并发症风险（包括心包积液和穿刺部位血肿）相关。第三，两组在卒中或TIA等脑血管事件上无显著差异，表明在经验丰富的术者操作下，单次TSP中导管交换带来的风险可以得到有效控制。

研究结果与既往规模较小的研究一致，证实了两种技术的安全性。双次TSP组并发症风险略高，可能与额外的血管穿刺、二次房间隔穿刺以及左心房内同时存在多根导管有关。尽管单次TSP组膈神经损伤和肺静脉损伤的发生率略高，但研究者认为这可能与单次TSP组冷冻消融使用比例更高有关，因为冷冻消融本身是膈神经损伤的已知危险因素，且冷冻消融后肺静脉损伤在血管内超声研究中也有报道。

该研究也存在一些局限性。首先，作为一项观察性研究，无法确定因果关系。其次，数据仅限于住院期间，无法评估远期并发症（如慢性膈神经损伤、肺静脉狭窄）和长期房颤复发率。此外，术者经验、中心手术量等未测量的混杂因素可能影响了结果。

综上所述，这项研究为房颤消融中TSP策略的选择提供了强有力的循证医学证据。单次TSP和双次TSP均是安全有效的技术，单次TSP在降低急性期并发症和缩短住院时间方面可能具有轻微优势。术者应根据患者的具体情况、自身经验和技术偏好，选择个体化的最佳穿刺策略。