文莱肾透析政策优化：成本效果与人力资源需求的比较分析

《Communications Medicine》：A cost- effectiveness and resource requirement comparison to optimize renal dialysis policies in Brunei Darussalam

面对肾衰竭发病率高、医疗资源紧张等挑战，文莱卫生部委托本研究评估不同透析政策的成本效益。研究人员通过马尔可夫模型比较现行政策、自动化腹膜透析（APD）优先和持续不卧床腹膜透析（CAPD）优先三种方案，发现APD优先政策具有绝对成本效益优势，五年可节约2900万文莱元预算，同时显著降低对稀缺肾病专家和透析护士的人力需求。该研究为资源有限地区制定可持续透析政策提供了重要循证依据。

　　

在全球范围内，慢性肾脏病（CKD）已成为第三大快速增长的死因，而文莱达鲁萨兰国更是面临尤为严峻的挑战——其肾衰竭（KF）的发病率和患病率位居全球前三，且超过70%的新发病例由糖尿病引起。对于终末期肾病患者而言，肾脏替代疗法（KRT）是维系生命的关键，但高昂的治疗费用和专业的医疗人力资源需求，给文莱的医疗系统带来了巨大压力。尽管政府自2014年起推行了优先腹膜透析（PD）的政策，但实际效果不尽如人意，超过85%的患者仍然选择从血液透析（HD）开始治疗。透析服务目前已占据文莱医疗总预算的5-10%，预计到2035年将超过20%。与此同时，全国仅有6名肾病专家，透析护士也严重短缺，且缺乏本土的肾病学培训项目。在此背景下，文莱卫生部亟需找到一种既经济高效又能缓解人力资源压力的可持续透析政策。

为回应这一迫切需求，由Aye Nandar Myint、Chiao Yuen Lim等人组成的研究团队在《Communications Medicine》上发表了最新研究。该研究通过构建马尔可夫（Markov）模型，从政府和社会的双重视角，系统比较了三种透析政策方案的成本效益、预算影响及人力资源需求。这三种方案分别是：以HD为主的现行政策、APD优先政策（即符合条件的患者优先使用自动化腹膜透析）以及CAPD优先政策（即符合条件的患者优先使用持续不卧床腹膜透析）。研究假设在两种PD优先政策下，将有70%的合格患者从PD开始治疗，这一比例参考了泰国成功推行“PD-First”政策的经验。

研究方法的核心是建立一个能够模拟患者终身治疗路径的马尔可夫模型。模型追踪患者在不同透析方式（HD、APD、CAPD）之间的转换、并发症的发生以及死亡。研究的关键参数主要来源于文莱透析与移植登记库（BDTR）2023年的数据、针对患者及照护者的问卷调查（用于获取机会成本等数据）以及国际文献。健康结果用量化调整生命年（QALY）来衡量，成本则包括了直接医疗成本、直接非医疗成本（如交通、电费）以及患者和照护者的机会成本。此外，研究还进行了为期五年的预算影响分析和人力资源需求预测，并利用单因素确定性敏感性分析和概率敏感性分析（PSA）来评估结果的不稳定性。

模型分析与验证

为确保模型的可靠性，研究团队通过多轮专家咨询（包括患者、照护者、医疗专业人士和药企代表）对模型结构进行了表面效度验证，并利用TreeAge Pro软件对技术细节进行了复核。所有分析均遵循《Nature Reviews Nephrology》关于经济证据使用的指南和CHEERS 2022报告规范。

成本效果分析结果

基础案例分析显示，无论是APD优先还是CAPD优先政策，其成本均低于现行政策，且能带来微弱的健康获益（QALY增益0.06）。从政府视角看，APD优先政策相较于现行政策，每获得一个QALY可节省582,300文莱元（BND），表现为“绝对主导”（即成本更低、效果更好或相当）。从社会视角看，节省更为显著（每QALY节省837,200 BND）。CAPD优先政策虽然也优于现行政策，但其节省幅度小于APD优先政策，因此在比较中被APD优先政策所“主导”。

敏感性分析与不确定性

单因素敏感性分析表明，效用值、各透析方式的年维护成本、年死亡概率以及现行政策下患者选择HD的比例是影响结果的关键因素。概率敏感性分析的结果显示出较大的不确定性，APD优先政策有56%的概率在降低成本的同时提升健康效果，但也有37%的概率导致健康效果略差于现行政策。尽管如此，成本效果可接受曲线（CEAC）表明，在各种支付意愿阈值下，APD优先政策成为最具成本效益选项的概率最高。预期价值部分完美信息（EVPPI）分析指出，与APD相关的参数（如年维护成本、并发症治疗成本、效用值等）是决策不确定性的主要来源，提示未来应优先收集这些数据，或通过价格谈判来降低不确定性。

资源使用影响结果

预算影响分析预测，在未来五年内，若推行APD优先政策，累计可节省约2900万BND的预算（较现行政策降低20%）；CAPD优先政策则可节省约1800万BND（降低12%）。在人力资源方面，维持现行政策将需要额外招募7名肾病专家和230名HD护士，而推行PD优先政策则能将额外需求大幅降低至5名肾病专家、约100名HD护士以及2名PD护士，显著缓解了人力资源压力。

研究结论与政策启示

本研究有力地证明，文莱现行的以HD为主的透析政策并非最优选择。转向PD优先政策，特别是APD优先，能够为政府和社会带来巨大的经济节约，并有效减轻对稀缺专业人力资源的依赖。这一发现与印度尼西亚、菲律宾、泰国等国的研究结论相呼应，凸显了PD在资源有限环境下的巨大潜力。

研究也坦诚地指出了几点局限性：首先，由于登记库缺乏精确的生存时间数据，模型对所有透析方式应用了相同的死亡率，这可能影响结果的精确度，未来需要加强相关数据收集。其次，研究未评估全面保守治疗（CCC）作为另一种政策选项的潜在价值。再者，机会成本和效用值的测量存在挑战，部分成本参数借鉴了新加坡的数据，其可转移性有待商榷。

基于研究结果，作者向文莱政府提出了关键建议：应采取PD优先政策作为新诊断肾衰竭患者的标准治疗路径。为确保政策顺利实施并真正惠及患者，政府需要配套推行患者教育项目，提升对透析方案的认识，并考虑提供财政激励（如家庭设置补贴）来鼓励PD的采纳。同时，必须建立严格的监测机制，持续追踪PD和HD患者的生存率与生活质量，确保政策转型不会对健康结局产生负面影响。

这项研究的意义超越了文莱一国。它首次在经济评估中系统整合了人力资源规划维度，为面临类似挑战的中小型医疗体系或资源受限地区提供了宝贵的方法论借鉴。它强调，可持续的医疗政策决策必须超越单纯的成本效益计算，将关键人力资源的可及性与可行性纳入核心考量。