埃塞俄比亚腹部手术围术期结局国家临床审计（2019-2024）：并发症与死亡率的现状与影响因素分析

《Scientific Reports》：Perioperative outcomes of abdominal surgery in Ethiopia: a national clinical audit (2019–2024)

本研究针对中低收入国家（LMICs）手术安全与质量的严峻挑战，对埃塞俄比亚国家围术期质量改进网络（NaPQIN）数据库中3226例腹部手术患者进行了全国性临床审计。结果显示，术后并发症发生率为9.0%，30天死亡率为1.50%。研究发现高血压（AOR=2.61）和癌症手术（AOR=2.53）是并发症的独立危险因素，而择期手术可显著降低风险。研究强调了加强手术系统基础、优化流程（如推广WHO手术安全核对表和加速康复外科ERAS协议）对于改善埃塞俄比亚围术期结局的紧迫性。

　　

在全球健康领域，外科手术作为解决疾病负担的有效干预手段，其重要性直到近年才得到充分认识。然而，手术本身也伴随着风险，全球每年有超过400万患者在术后30天内死亡，使手术成为仅次于缺血性心脏病和中风的第三大死因。这一挑战在中低收入国家（LMICs）尤为严峻，这些国家往往面临医疗资源有限、系统薄弱等问题。埃塞俄比亚作为非洲人口大国，其手术质量，特别是常见的腹部手术的结局，关系到数百万人的健康。尽管埃塞俄比亚卫生部推出了“通过安全手术拯救生命II（SaLTS II）”战略计划，旨在提升手术质量，但全国范围内的围术期结局数据仍然匮乏。为了解决这一知识缺口，并为政策制定提供实证依据，一个由Atalel F. Awedew等人领导的研究团队，利用新建立的国家围术期质量改进网络（NaPQIN）数据库，开展了这项针对埃塞俄比亚腹部手术围术期结局的首个全国性临床审计研究，相关成果发表在《Scientific Reports》上。

本研究主要基于国家围术期质量改进网络（NaPQIN）的前瞻性登记数据库。研究人员从该数据库中提取了2019年至2024年间埃塞俄比亚10家参与医院记录的3226例腹部手术患者的完整数据。研究团队采用美国外科医生学会国家手术质量改进计划（ACS NSQIP）的成熟模型进行数据收集，确保了方法的标准化和可比性。数据分析采用了多变量逻辑回归模型，以识别与术后并发症和院内死亡率独立相关的因素。

研究结果

患者基线特征与疾病特点

本研究分析了3226例接受腹部手术的患者。患者中位年龄为34岁（四分位距IQR：26-45岁），男性占多数（55.7%, 1797例）。大多数患者（82.45%）属于美国麻醉医师协会（ASA）身体状态分级I级或II级，表明总体麻醉风险较低。手术费用主要来自自费（56.07%）。最常见的手术类型为下消化道（Lower GI）手术（66.77%），其次是肝胆手术（22.16%）。大多数手术被归类为大型手术（82.37%）和急症手术（55.08%）。世界卫生组织（WHO）手术安全核对表的使用率较高，达到91.49%。

围术期结局

总体术后并发症发生率为9.0%（290/3226）。手术部位感染（SSI）是最常见的并发症，发生率为4.43%（143/3226），超过了国家SaLTS II计划设定的低于2%的目标。其他并发症包括肺部并发症（2.42%）、伤口相关问题（2.20%）等。根据Clavien-Dindo分级，大多数并发症为I级（4.99%）和II级（4.18%）。术后30天死亡率为1.50%（48/3226）。有10.3%的患者发生了非计划性重症监护室（ICU）转入。

加速康复外科（ERAS）协议依从性

对ERAS协议关键组成部分的依从性分析显示，术后管理方面存在显著不足。例如，仅有27.8%的患者在术后第一天开始下床活动（早期活动）。在术后喂养方面，仅有13.1%的患者在术后早期（4小时后）开始进食固体食物。而静脉输液在24小时内停止的比例为67.07%。这些数据表明ERAS原则在参与医院中的采纳程度较低。

质量指标进展

比较2023年（n=653）和2024年（n=2573）的数据，研究人员发现了一些积极趋势。术后不良事件发生率从10.7%降至8.6%。然而，术后麻醉并发症的发生率从61.5%显著下降至41.5%，WHO手术安全核对表的使用率也从97.7%略微下降至89.9%。中位住院时间从3.8天略微增加至4天。

术后并发症和死亡率的独立预测因素

多变量逻辑回归分析确定了与术后并发症独立相关的因素。较高的ASA分级（ASA II: AOR=2.35; ASA III: AOR=2.23; ASA IV: AOR=4.69）、高血压（AOR=2.61）、癌症手术（AOR=2.53）以及手术指征为损伤（AOR=2.30）显著增加了并发症风险。而择期手术（AOR=0.47）和中/小型手术（AOR=0.19）则显著降低了风险。

对于院内死亡率，年龄≥70岁（AOR=5.69）、糖尿病（AOR=10.52）、手术指征为感染（AOR=3.14）或损伤（AOR=6.88）、急诊手术（AOR=4.06）以及较高的ASA分级（ASA III: AOR=4.71; ASA≥IV: AOR=4.64）是独立的危险因素。

结论与讨论

这项基于NaPQIN数据库的全国性审计揭示了埃塞俄比亚腹部手术围术期结局的关键信息。研究发现，尽管接受腹部手术的患者相对年轻且ASA分级风险较低，但其术后并发症（9.0%）和死亡率（1.50%）仍处于较高水平，大约每11名患者就有1人发生并发症，每66名患者就有1人死亡。这一死亡率高于埃塞俄比亚部分地区先前报告的数据（0.38%），但低于某些国际研究（如FALCON试验的5.5%）和埃塞俄比亚早期的单中心研究报告（高达4.5%）。与研究背景相似的非洲手术结局研究（ASOS, 2.1%）、尼日利亚手术结局研究（NiSOS, 1.5%）和乌干达的研究（2.0%）相比，结果具有可比性，但高于国际手术结局研究（ISOS, 0.5%）。这种“年轻低风险患者却出现较高不良结局”的现象，凸显了除患者生理因素外，医疗系统层面的因素（如基础设施、流程规范、资源可及性）对手术结局产生了决定性影响。

本研究特别指出手术部位感染（SSI）率（4.5%）远高于国家目标和先前报告，这为埃塞俄比亚医疗系统敲响了警钟，迫切需要推广基于证据的SSI预防策略，如采纳WHO 2018年SSI预防组合。另一方面，WHO手术安全核对表的高使用率（91.49%）是一个积极的信号，表明国家层面的安全倡议（如SaLTS II）取得了初步成效，但其全面、有效的实施仍需持续推动。

加速康复外科（ERAS）协议依从性低是另一个关键发现。ERAS被证实能有效减少术后并发症、加速康复和缩短住院时间，但本研究显示其在术后活动、早期喂养和液体管理等方面的应用严重不足。这反映了在资源有限环境中推广复杂临床协议面临的挑战，包括认知不足、资源匮乏和领导层支持不够等。

本研究建立的NaPQIN数据库，尽管尚在初期阶段且仅覆盖10家医院，但标志着埃塞俄比亚在建立国家手术质量监测体系方面迈出了至关重要的一步。研究结果不仅为评估当前手术质量提供了基准，也为未来针对性地开展质量改进项目、优化资源分配提供了数据支持。

研究的局限性包括参与医院数量有限且主要为大型转诊医院，可能无法完全代表全国情况；研究期间遭遇了COVID-19大流行和国内冲突，可能影响了数据的普遍性；此外，数据库中未包含术中伤口分类数据，限制了SSI报告的精确性。

总之，这项研究首次全面描绘了埃塞俄比亚腹部手术的围术期结局图谱，明确了亟需改进的关键领域。研究结果强有力地说明，要真正实现手术安全，必须超越对个体患者因素的关注，转而系统性地加强手术系统的基础建设、优化护理流程、并严格执行已被证明有效的手术安全措施（如核对表）和质量改进协议（如ERAS）。这对于埃塞俄比亚乃至其他面临类似挑战的中低收入国家实现全民健康覆盖（UHC）目标和改善人口健康具有重要意义。