药物涂层球囊与再支架植入治疗极晚期支架内血栓所致4b型心肌梗死的疗效比较：一项真实世界研究

《Scientific Reports》：Comparison of different interventional treatment strategies for patients with type 4b acute myocardial infarction caused by very late stent thrombosis

为解决极晚期支架内血栓（VLST）所致4b型急性心肌梗死（4b-AMI）介入治疗策略选择缺乏高级别循证医学证据的难题，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究。该研究比较了再支架植入、药物涂层球囊（DCB）和单纯球囊扩张（POBA）三种策略的预后。结果显示，三种策略在1年主要不良心血管事件（MACE）发生率上无显著差异，但POBA组靶病变血运重建（TLR）风险最高。该研究为DCB在此类高危患者中的应用提供了初步证据，提示其可能是一种潜在的治疗选择。

　　

在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术日益普及的今天，支架内血栓（Stent Thrombosis, ST）这一罕见但致死率极高的并发症，始终是悬在心血管医生和患者心头的一把利剑。当ST发生在支架植入超过1年后，它被称为极晚期支架内血栓（Very Late Stent Thrombosis, VLST），其引发的急性心肌梗死（AMI）被定义为4b型AMI（4b-AMI）。面对这类病情凶险的患者，医生在手术台上常常面临一个两难的抉择：是再次植入一枚支架（Re-stent），还是使用药物涂层球囊（Drug Coated Balloon, DCB）进行扩张，亦或是仅进行单纯的球囊扩张（Plain Old Balloon Angioplasty, POBA）？目前，国内外指南对于VLST-4bAMI的最佳介入治疗策略尚无明确推荐，临床实践中多依赖于术者的经验判断。

为了填补这一临床证据的空白，来自天津胸科医院的研究团队进行了一项真实世界研究，旨在比较再支架植入、DCB和POBA三种不同介入策略对VLST-4bAMI患者预后的影响。该研究结果于2025年发表在《Scientific Reports》杂志上，为这一临床难题提供了宝贵的参考。

研究设计与方法

这是一项单中心回顾性队列研究。研究团队回顾性筛选了2018年1月至2022年6月期间在天津胸科医院心脏监护室收治的519例既往有冠脉支架植入史（≥1年）的AMI患者。经过严格筛选，最终有316例经冠脉造影证实为VLST-4bAMI并接受介入治疗的患者被纳入研究。根据实际采取的治疗策略，患者被分为三组：再支架植入组（203例）、DCB组（42例）和POBA组（71例）。

研究的主要终点是术后1年随访期间的主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events, MACE），包括心源性死亡、复发性心肌梗死（re-AMI）、靶病变血运重建（Target Lesion Revascularization, TLR）和复发性支架内血栓（Recurrent Stent Thrombosis, RST）。为了控制组间基线差异带来的偏倚，研究者还采用了倾向性评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）的方法，对三组患者进行1:1:1匹配，以进一步验证结果的稳健性。

研究结果

1. 基线特征与手术情况

在纳入的316例患者中，平均年龄为65.76±9.74岁，男性占78.8%。三组患者在年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压等一般基线资料上无显著差异。但在高胆固醇血症、房颤、冠心病家族史以及肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标上存在统计学差异。在手术相关特征方面，三组在低分子肝素抗凝治疗、Killip分级、ST发生时间、首次支架植入是否为AMI、B2/C型病变以及主动脉内球囊反搏（IABP）使用率上存在显著差异，这反映了在真实世界中，不同治疗策略的选择确实受到了患者临床状况和病变复杂程度的影响。

2. 主要终点事件比较

在1年随访期间，共有66例患者发生了MACE事件。三组间的MACE发生率无显著统计学差异（P>0.05）。然而，在靶病变血运重建（TLR）这一单项指标上，三组间存在显著差异（P=0.023），其中POBA组的TLR发生率最高（14.1%），显著高于再支架植入组（4.4%）和DCB组（7.1%）。

3. 生存分析

Kaplan-Meier生存分析曲线显示，三组患者在1年无MACE事件生存率上无显著差异（P>0.05）。但在无TLR生存率方面，POBA组显著低于其他两组（P=0.015），而三组在无心源性死亡、无复发性心肌梗死和无复发性支架内血栓的生存率上均无显著差异。

4. 倾向性评分匹配后分析

为了进一步验证结果的可靠性，研究者对三组患者进行了1:1:1的倾向性评分匹配，最终每组各纳入36例患者。匹配后，三组间的基线特征达到了良好的平衡。分析结果显示，匹配后的三组患者在1年MACE发生率上依然无显著差异（P>0.05）。但POBA组的TLR发生率（16.7%）仍显著高于再支架植入组（2.8%）和DCB组（2.8%），差异具有统计学意义（P=0.034）。生存分析结果也再次证实，POBA组的无TLR生存率最低（P=0.028）。

结论与讨论

本研究的主要结论是，对于VLST-4bAMI患者，再支架植入、DCB和POBA三种介入治疗策略在1年MACE（心源性死亡、复发性心肌梗死、靶病变血运重建和复发性支架内血栓的复合终点）方面无显著差异。然而，POBA策略与显著更高的靶病变血运重建（TLR）风险相关。特别值得注意的是，DCB策略的临床结局并不劣于再支架植入或POBA。

这一发现具有重要的临床意义。首先，它挑战了“必须植入新支架才能获得良好预后”的传统观念。对于VLST-4bAMI这一复杂病变，再次植入支架意味着在原有金属支架的基础上再增加一层金属，可能带来更长的支架段、更复杂的支架结构以及未来再次发生支架内血栓或再狭窄的潜在风险。本研究结果表明，在严格抗血小板治疗的基础上，避免植入新支架的策略（如DCB或POBA）在预防死亡和心肌梗死等硬终点事件上，可能与再支架植入同样有效。

其次，本研究为DCB在VLST-4bAMI中的应用提供了初步的循证医学证据。DCB通过球囊扩张将抗增殖药物（如紫杉醇）均匀涂抹于血管壁，能够抑制新生内膜增生，同时避免了金属支架的永久存留。本研究发现，DCB组的1年MACE发生率与再支架植入组相当，且TLR风险显著低于POBA组，提示DCB可能是一种兼顾有效性和安全性的“介入无植入”治疗选择。

最后，本研究也揭示了POBA策略的局限性。尽管POBA避免了植入新支架，但其TLR风险最高，这可能是由于单纯球囊扩张后血管壁弹性回缩或负性重构所致，导致管腔获得不理想，远期再狭窄风险较高。

综上所述，本研究为VLST-4bAMI这一临床挑战提供了新的治疗思路。研究结果表明，DCB作为一种“介入无植入”策略，其临床结局不劣于再支架植入，且优于单纯球囊扩张，可能成为此类患者的一种潜在治疗选择。然而，由于本研究为回顾性设计且样本量有限，其结论仍需通过多中心、大样本的随机对照试验来进一步验证。