原位肺腺癌患者外周血循环肿瘤细胞及微栓子的检出：挑战传统病理学认知的病例报告

《Hormones & Cancer》：Detection of circulating tumor cells and microemboli in the blood of lung adenocarcinoma in situ patients case reports

本研究针对原位肺腺癌（AIS）传统病理学认为其无转移潜能的理论，开展了对AIS患者外周血中循环肿瘤细胞（CTCs）及循环肿瘤微栓子（CTM）的检测研究。研究人员通过CTCBIOPSY?系统，在3例病理确诊的AIS患者术前血样中均检出了异质性的CTCs和CTM。此发现挑战了AIS作为严格局部病变的范式，提示其可能存在隐匿的转移风险，为早期肺癌的预后评估和精准干预提供了新的潜在生物标志物。

　　

随着低剂量计算机断层扫描（CT）筛查项目的广泛开展，越来越多的肺癌在早期阶段得以发现和治疗，其中就包括肺腺癌的早期形态——原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）。根据世界卫生组织（WHO）的病理学定义，AIS是一种局限性的、非侵袭性肿瘤，肿瘤细胞严格局限于肺泡结构内，未突破基底膜，并且没有间质、血管或胸膜侵犯的证据。正因如此，临床证据表明AIS患者在完全手术切除后，5年生存率接近100%，被认为是一种预后极佳的病变，甚至有观点认为其不应被归类为传统的恶性肿瘤。然而，一个核心的肿瘤生物学问题随之浮现：如果癌细胞不曾突破基底膜这道“屏障”，它们如何能够进入血液循环，进而引发致命的远处转移呢？

循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cells, CTCs）及其聚集体——循环肿瘤微栓子（Circulating Tumor Microemboli, CTM），被定义为从原发肿瘤脱落并进入血液系统的恶性细胞。大量研究证实，CTCs和CTM是癌症转移的关键介质，其存在与肺癌等多种恶性肿瘤的不良临床结局密切相关。尤其是CTM，通常由≥3个紧密粘附的CTCs组成，相比单个CTC，其具有更强的转移定植能力。目前，已有研究在早期乳腺癌患者外周血中检测到CTCs，提示其在肿瘤发生初期即可能参与疾病进程。但在病理学上定义为“非转移性”的AIS中，CTCs，尤其是CTM的存在，尚未有文献报道。这种理论上的“不可能”与潜在生物学行为之间的潜在矛盾，激发了研究人员的探索兴趣。

为了探究这一科学问题，研究人员黄玉斌、张厚禄等开展了一项病例报告研究，论文发表在《Discover Oncology》上。他们假设，即使在AIS阶段，癌细胞也可能具备进入循环系统的潜能。为了验证这一假设，研究团队招募了三名经CT发现肺结节并后续病理确诊为AIS的患者。在患者接受任何手术干预之前，研究人员采集了他们的外周静脉血样本，旨在排除医源性肿瘤细胞脱落带来的干扰。随后，他们使用CTCBIOPSY?系统对血样中的CTCs和CTM进行分离富集。该系统利用正压驱动血液样本通过孔径为8微米的滤膜，从而捕获CTCs/CTM等大直径细胞。对捕获的细胞进行Wright染色后，研究人员依据严格的形态学标准进行显微镜下鉴定：细胞直径>16微米、核质比>0.8以及核异型性。CTM则被定义为由≥3个紧密粘附的CTCs组成的团块。

病例展示与主要发现

三名患者均接受了视频辅助胸腔镜（VATS）下的肺楔形切除术，术中冰冻切片及术后常规病理检查均证实为AIS，手术切缘阴性。对术前血样的分析带来了令人惊讶的发现：在三例AIS患者的外周血中，均检测到了CTCs和CTM。定量数据显示，患者1（肿瘤尺寸10x7 mm）检测到4个CTCs和9个CTMs；患者2（肿瘤尺寸6x5 mm）检测到1个CTC和1个CTM；患者3（肿瘤尺寸6x4 mm）检测到1个CTC和4个CTMs。值得注意的是，肿瘤尺寸最大的患者1，其检出的CTCs和CTMs数量也最多，这与其他研究中CTCs/CTM数量与肿瘤负荷呈正相关的趋势相符。尽管样本量有限无法进行统计学检验，但这一现象仍具提示意义。更重要的是，这是首次在组织学确认的AIS患者中报道CTM的存在，直接挑战了AIS“不发生转移”的经典病理学认知。

研究结论与讨论

该研究的主要结论是，在传统观念认为不具备转移能力的原位肺腺癌（AIS）患者外周血中，确实可以检测到循环肿瘤细胞（CTCs）及其聚集体——循环肿瘤微栓子（CTM）。这一发现挑战了关于AIS生物学行为的既定范式。

在讨论中，研究人员深入分析了这一发现的潜在意义。首先，CTCs/CTM的存在提示AIS可能并非绝对的“惰性”病变，其内部可能潜伏着具有转移潜能的细胞亚群。这些细胞进入血液循环，可能预示着一种隐匿的生物学侵袭性。其次，尽管三名患者在超过5年的术后随访中均未出现肿瘤复发或转移，但这并不能完全排除未来发生晚期转移的可能性。因为研究表明，CTCs/CTM具备休眠（Dormancy）的能力，可以在远处器官中潜伏多年后才被激活生长。这意味着当前的良好预后可能需要更长时间的随访来最终确认。此外，CTCs/CTM的检测可能为AIS的个体化管理提供了新的视角。例如，术前对CTCs进行热点突变（如EGFR, KRAS等）分析，或可为预测复发风险提供有价值的信息，从而帮助识别那些可能需要更密切随访甚至辅助治疗的高风险AIS患者。

当然，研究人员也坦诚地指出了本研究的局限性。最主要的一点是细胞鉴定方法的局限性。Wright染色虽然能提供细胞形态学信息，但其特异性有限。更确切的证据需要依靠免疫表型分析，例如通过免疫荧光（IF）或免疫细胞化学（ICC）染色同时检测上皮标志物（如细胞角蛋白CK8/18/19）和白细胞共同抗原CD45，以排除白细胞干扰，明确CTCs的上皮来源。在未来的研究中，采用多参数免疫荧光进行确证是必要的。

总之，这项病例报告研究提供了令人信服的证据，表明原位肺腺癌（AIS）的生物学行为可能比传统认知更为复杂。CTCs和CTM的检出，如同投下了一颗“生物学涟漪”，提示即使在癌症的最早期阶段，转移的种子也可能已经悄然播散。这一发现不仅深化了我们对早期肺癌发生发展的理解，也为开发基于液体活检的预后预测模型和干预策略开辟了新的方向。随着CTC/CTM研究的不断深入，对其进行分析有望成为早期肺腺癌术前风险评估的重要工具，从而实现真正的精准医疗。