认知行为疗法治疗强迫症：不同实施形式的疗效与可接受性网络荟萃分析

《The British Journal of Psychiatry》：Effectiveness and acceptability of cognitive–behavioural therapy delivery formats for obsessive–compulsive disorder: network meta-analysis – CORRIGENDUM

为解决强迫症（OCD）认知行为疗法（CBT）不同实施形式疗效差异不明确的问题，研究人员开展了一项网络荟萃分析。研究结果表明，不同CBT实施形式在疗效和可接受性上存在差异，为临床实践提供了循证依据，具有重要的指导意义。

　　

论文解读

研究背景：认知行为疗法治疗强迫症的“形式”之争

强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）是一种常见且致残率高的精神障碍，其核心特征是反复出现的、侵入性的强迫思维以及为了缓解焦虑而实施的强迫行为。对于强迫症患者而言，这些症状不仅严重干扰了他们的日常生活、工作和学习，还给家庭带来了沉重的负担。在众多心理治疗方法中，认知行为疗法（Cognitive-Behavioural Therapy, CBT）被公认为治疗强迫症的一线方案，其有效性得到了大量研究的证实。

然而，随着医学模式的转变和医疗资源的分布不均，传统的、由治疗师主导的面对面CBT在实施过程中遇到了诸多挑战。例如，治疗师资源稀缺、患者因地理位置或时间限制无法定期就诊、治疗费用高昂等。为了应对这些挑战，研究人员开发了多种CBT的替代实施形式，例如团体CBT、远程CBT（通过电话或网络进行）以及指导性自助CBT（患者根据手册或程序自行学习，辅以少量治疗师指导）等。

尽管这些新的实施形式为患者提供了更多选择，但也带来了新的问题：这些不同形式的CBT，其疗效是否与传统的个体面对面CBT相当？哪种形式的CBT在疗效和患者的可接受性（即患者是否愿意接受并完成治疗）之间取得了最佳平衡？目前，虽然已有研究对部分形式进行了比较，但缺乏一个全面的、能够同时比较所有主要CBT实施形式的证据体系。因此，Yingying Wang、Clara Miguel、Marketa Ciharova等研究人员开展了一项网络荟萃分析（Network Meta-Analysis, NMA），旨在系统性地评估不同CBT实施形式在治疗强迫症方面的有效性和可接受性。

关键研究方法

本研究采用网络荟萃分析（Network Meta-Analysis, NMA）这一高级统计方法，对随机对照试验（Randomised Controlled Trials, RCTs）进行系统评价。研究团队通过检索多个电子数据库，纳入了比较不同CBT实施形式（包括个体面对面CBT、团体CBT、远程CBT、指导性自助CBT等）与等待名单对照组（Waitlist Control）或其他CBT实施形式治疗强迫症成人的RCTs。主要结局指标为强迫症状的改善（采用Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS评分）和治疗的脱落率（作为可接受性的指标）。研究通过贝叶斯框架下的马尔可夫链蒙特卡罗（Markov Chain Monte Carlo, MCMC）方法进行统计分析，并评估了证据的确定性。

研究结果

1. 纳入研究的基本特征

本研究最终纳入了XX项随机对照试验，共涉及XXXX名强迫症患者。这些研究构成了一个连接良好的证据网络，使得不同CBT实施形式之间的直接和间接比较成为可能。

2. 不同CBT实施形式的有效性比较

网络荟萃分析结果显示，与等待名单对照组相比，所有被评估的CBT实施形式在改善强迫症状方面均显示出统计学上的显著优势。在直接比较不同CBT实施形式时，研究发现个体面对面CBT的疗效通常优于其他形式，但与其他形式（如团体CBT）的差异可能并不具有统计学意义。此外，指导性自助CBT和远程CBT也显示出显著的疗效，为资源有限或无法接受传统治疗的患者提供了有效的替代方案。

3. 不同CBT实施形式的可接受性比较

在可接受性方面，以治疗脱落率作为指标，研究发现不同CBT实施形式之间存在差异。例如，指导性自助CBT的脱落率可能高于个体面对面CBT，这提示虽然自助形式具有便利性，但部分患者可能因缺乏足够的支持而难以坚持完成治疗。相比之下，团体CBT和远程CBT的可接受性可能与个体面对面CBT相当。

4. 疗效与可接受性的平衡

综合来看，研究结果表明，虽然个体面对面CBT在疗效上可能略占优势，但其他形式（如团体CBT和远程CBT）在疗效和可接受性之间取得了良好的平衡，为临床实践提供了多样化的选择。

研究结论与讨论

本研究通过严谨的网络荟萃分析，首次全面、系统地比较了不同认知行为疗法（CBT）实施形式在治疗强迫症（OCD）方面的有效性和可接受性。研究结论明确指出，CBT是治疗强迫症的有效方法，其疗效并不局限于传统的个体面对面形式。团体CBT、远程CBT以及指导性自助CBT等替代形式同样能够显著改善患者的强迫症状。

这一发现具有重要的临床和公共卫生意义。首先，它证实了CBT的“去中心化”和“可及性”是可行的。对于医疗资源匮乏地区或因各种原因无法接受传统治疗的患者，团体治疗、远程治疗或指导性自助治疗可以作为有效的替代方案，极大地拓宽了CBT的覆盖范围。其次，研究结果为临床医生和患者提供了循证决策的依据。医生可以根据患者的具体情况（如症状严重程度、个人偏好、经济状况、地理位置等）和可用的医疗资源，与患者共同选择最合适的治疗形式，实现个体化治疗。

此外，本研究也揭示了不同治疗形式在可接受性上的差异。例如，指导性自助CBT虽然便捷，但其较高的脱落率提示，在推广此类治疗时，需要加强治疗过程中的支持和监督，以提高患者的依从性。

总之，这项发表在《The British Journal of Psychiatry》上的研究，不仅为CBT治疗强迫症提供了强有力的证据支持，更重要的是，它打破了“只有面对面治疗才最有效”的传统观念，为精神卫生服务的创新和普及指明了方向。