医院内洋葱伯克霍尔德菌复合体血流感染暴发调查：污染消毒剂的流行病学关联与系统防控启示

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Burkholderia cepacia complex bacteremia: an outbreak investigation with epidemiological link to contaminated disinfectant

本刊推荐：针对巴基斯坦一家三级医院发生的洋葱伯克霍尔德菌复合体(BCC)血流感染暴发事件，研究人员通过流行病学调查、环境采样和药敏分析，发现与使用受污染的2%葡萄糖酸氯己定(CHG)消毒液存在强烈流行病学关联。尽管环境培养呈阴性，但撤除该产品后病例数显著下降，揭示了消毒剂质量监管漏洞和诊断能力不足对医院感染控制的重大挑战，为低收入和中等收入国家(LMICs)的医疗感染防控提供了重要警示。

　　

在医院重症监护室和血液科病房里，一种名为洋葱伯克霍尔德菌复合体(Burkholderia cepacia complex, BCC)的机会致病菌正悄然成为免疫缺陷患者的潜在威胁。这类非发酵革兰阴性杆菌不仅对多种抗菌药物天然耐药，更令人担忧的是，它们甚至能在消毒剂中存活繁殖。2020年秋季，巴基斯坦卡拉奇的阿迦汗大学医院(Aga Khan University Hospital, AKUH)上演了一场惊心动魄的病原菌追捕战——35名患者接连出现BCC血流感染，其中近三分之一是恶性肿瘤患者，这场突发的医院感染暴发拉响了感染控制的警报。

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》最新发表的暴发调查报告详细揭示了这场抗疫行动的全过程。研究团队发现，所有感染者均有一个共同点：都曾使用中心静脉导管。而进一步追查显示，在整个医院普遍使用的2%葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate, CHG)与70%异丙醇复合消毒液可能是罪魁祸首。尽管实验室培养未能直接检出活菌，但令人信服的流行病学证据表明，撤除该消毒产品后新发病例迅速消失，同时供应商工厂存在严重质量控制缺陷。这一发现凸显了医疗产品监管体系中的隐患，特别是在低收入和中等收入国家(low- and middle-income countries, LMICs)，消毒剂质量监管不力可能酿成严重的医院感染事件。

研究人员采用了一套科学的暴发调查方法。当微生物实验室发现血培养中非乳糖发酵、氧化酶阳性的革兰阴性杆菌异常聚集后，医院感染预防与流行病学部门(Department of Infection Prevention and Hospital Epidemiology, DIPHE)迅速启动调查机制。他们首先排除了假性暴发的可能性，对正在使用的两批血培养瓶(批号0001055308和0004055116)进行无菌验证，确保检测系统本身未被污染。随后团队制定了详细的病例定义，对35例患者进行临床资料分析，并广泛采集环境样本——包括不同批次的CHG消毒液、无菌盐水、酒精棉片、超声耦合剂等17类潜在污染源。微生物鉴定结合了传统生化试验(API 20NE)和经典微生物学手册，药敏试验则严格遵循美国临床和实验室标准协会(Clinical Laboratory Standards Institute, CLSI)指南。尤为关键的是，调查组还对消毒剂供应商的存储设施进行了现场审计，发现了温度监控缺失、容器未标注、卫生条件差等系统性缺陷。

临床特征

研究发现，在2020年9月15日至10月22日期间，共35名患者发生BCC血流感染，累计分离出42株菌株。数据分析显示，57.5%为成人，42.4%为儿童，其中恶性肿瘤患者占相当比例(13例血液系统恶性肿瘤，4例其他恶性肿瘤)。患者分布遍及医院六个部门，从重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)到普通病房均有涉及。值得注意的是，78.7%的患者出现感染症状，而21.2%为无症状菌血症。左氧氟沙星成为最常用的治疗药物(60%)，其次是美罗培南(20%)。尽管大多数患者病情相对温和，但仍有一例死亡病例，死因被归咎于基础疾病进展。

流行病学调查

调查显示，所有病例均存在中心静脉导管，这是唯一的共同暴露因素。约45.71%的患者在感染后10天内拔除了导管。尽管对中心静脉导管置入操作的评估发现了一些不规范现象，但这些情况在各科室间并不一致。真正引起 investigators 注意的是2% CHG与酒精复合消毒液——它被统一用于导管置入和维护时的皮肤消毒。10月28日该产品被全面撤换后，新发病例数急剧下降，最后一名病例出现在10月22日。对供应商设施的审计揭示了严重问题：缺乏标准操作程序(SOPs)、无温度监控、容器未贴标签、灌装前用自来水冲洗瓶子等。这些缺陷强烈提示消毒剂在生产环节可能受到污染。

微生物学调查

所有环境样本培养均为阴性，包括17瓶来自4个批次的未使用CHG消毒液。然而，所有暴发菌株均呈现一致的药敏模式：对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole)和左氧氟沙星(levofloxacin)敏感，对美罗培南(meropenem)完全耐药，对头孢他啶(ceftazidime)呈中介或耐药。这一药敏谱与医院常规分离的BCC菌株明显不同，后者通常对头孢他啶和美罗培南敏感。这种独特的药敏特征进一步支持了暴发菌株同源的可能性。

干预措施与效果

疫情确认后，感染预防专家加强了对标准预防措施特别是手卫生的督导，重新强调中心静脉导管插管和维护集束化方案。最重要的是，疑似污染的CHG消毒液被立即撤出临床使用。尽管清除过程花费了数天时间(因各科室已领用的产品需逐一追回)，但病例数在随后四周内显著下降，证明这一干预措施的有效性。

这项研究揭示了LMICs医疗系统面临的独特挑战：监管薄弱导致消毒剂质量参差不齐，实验室诊断能力有限延误暴发识别，实时监测系统缺位影响快速响应。与发达国家相比，这些地区的医院往往依赖流行病学证据而非确凿的微生物学证据来指导感染控制决策。研究人员指出，加强采购流程监管、建立日常质量检查机制、投资微生物诊断基础设施、整合分子鉴定工具，对预防类似暴发至关重要。尽管存在培养阴性、分子分型缺失等局限，这项调查通过多学科协作成功遏制了感染蔓延，为资源有限环境下的医院感染防控提供了宝贵经验。

该暴发调查的深刻启示在于，医疗安全是一个系统工程，从消毒剂生产质量到临床使用规范，从病原菌诊断能力到实时监测系统，任何环节的疏漏都可能危及患者安全。特别是在全球医疗资源分布不均的背景下，强化LMICs的感染预防体系不仅需要医院层面的努力，更呼唤国家监管政策和国际标准的协同改进。