无家可归女性吸烟者的共生困境：基于社会生态模型的美国质性数据二次分析

《Health Promotion International》：Syndemic lives of women who smoke and experience homelessness: secondary analysis of US qualitative data

本刊推荐：为应对无家可归女性吸烟率居高不下的健康不平等问题，研究人员针对烟草使用行为与戒烟态度的社会生态背景开展二次质性分析。研究运用社会生态模型(SEM)框架，揭示政策环境、社区支持、组织系统、人际关系及资源分配五维因素对吸烟行为的协同影响。结果表明需采用性别与年龄适配的整体健康干预策略，为制定共设计(Co-designed)的烟草控制方案提供理论依据。

　　

在全球范围内，烟草使用依然是可预防死亡的首要原因。尽管许多国家致力于降低烟草制品的影响和吸烟率，但无家可归人群的吸烟率却比普通人群高出四到六倍。这背后的原因错综复杂，远非个人选择所能概括，包括有限的戒烟意识、服务获取受限以及既往的负面经历等。尤其对于经历无家可归的女性而言，她们面临着因性别相关因素而加剧的特定挑战和脆弱性，例如单亲家庭、家庭暴力、性虐待以及安全空间的缺乏。这些因素交织在一起，构成了一个复杂的“共生现象”（Syndemic），即多种健康和社会问题相互加剧，导致更糟糕的健康结局。

为了深入理解这一群体吸烟行为背后的深层原因，特别是政策与环境背景如何影响其吸烟行为，研究人员对先前收集的质性访谈数据进行了二次分析。这项研究发表在《Health Promotion International》上，旨在通过社会生态模型（Social Ecological Model, SEM）的透镜，重新审视无家可归女性的生活经历与吸烟史。

本研究是一项对已发表初级数据的二次质性分析。分析工作于2025年4月至8月完成。选择二次分析的原因包括：避免对已接受一次性访谈的女性进行再次访谈可能造成的二次创伤；以及能够以更敏锐的视角重新解读数据以理解她们的生活。二次分析的研究核心问题是：无家可归女性的政策与环境背景如何影响其吸烟行为？

原始数据于2021年4月至7月（COVID-19大流行期间）在美国旧金山一个为无家可归者提供临床服务的“安全网”诊所（Safety Net clinic）收集。研究纳入了10名年龄在18岁及以上、在该诊所有固定初级保健提供者、且符合美国联邦无家可归定义（例如，缺乏固定、规律、充足的夜间居所，包括居住在应急庇护所）的女性。其中8名为每日吸烟者，2名为非每日吸烟者。研究人员在获得知情同意后，对参与者进行了时长30至60分钟的深度访谈，访谈内容被录音并逐字转录。

本次二次分析获得了相应的伦理批准。研究团队采用质性描述性方法（qualitative descriptive approach）进行数据分析。主导作者阅读了10份转录稿，并使用基于Golden等人（2015）提出的SEM框架的先验模板对数据进行演绎编码（deductive coding）。该SEM框架包含五个相互关联的层面。数据分析后，对人口统计学和烟草使用特征进行了描述性统计。

研究结果

参与者特征

参与者的平均年龄为51.44岁（标准差=9.92）。种族构成包括40%白人（n=4），30%黑人/非洲裔美国人（n=3），20%其他种族（n=2），10%美国印第安人/阿拉斯加原住民（n=1）；20%为西班牙裔/拉丁裔（n=2）。80%（n=8）的参与者有每日吸烟习惯，50%通常吸薄荷烟。70%（n=7）的参与者表示有戒烟意愿，同样比例（70%，n=7）报告在过去一年内有医护人员建议其戒烟，但40%（n=4）的人表示在过去12个月内曾尝试戒烟至少一天。

二次分析：SEM框架下的数据映射

质性数据被归纳并映射到SEM的五个层面，每个层面均识别出促进因素（facilitators）与挑战（challenges）。

健康相关政策与环境

参与者意识到了有效的烟草控制措施，例如限制薄荷烟和调味烟草销售、提高购买年龄的立法，以及公共场所禁烟政策。这些政策改变了社会规范，使吸烟变得“不光彩”和“不被社会接受”。一位参与者提到香烟成本过高也是减少吸烟的因素。然而，挑战同样显著。参与者描述了在经历家庭暴力时缺乏支持性政策和环境，例如报警后因被标识为“无家可归女性”而响应延迟。经济政策也带来压力，一位参与者因租赁合同变更导致租金急剧上涨而最终流落街头。

支持并倡导政策与环境的社区背景

医疗保健提供者在讨论戒烟及其健康影响时展现的人际沟通技巧，对于建立积极的环境至关重要。有参与者提到，在得知自己患有糖尿病后，医生的关怀使其产生了戒烟动机。家人罹患肺癌的经历也提高了对吸烟危害的认识。但挑战在于，尽管参与者因其他健康问题就医，却常常未被提供戒烟支持，存在服务缺口。

监测并促进政策与环境的组织

参与者强调了戒烟辅导和研究项目的积极作用，认为这些项目能帮助她们分散吸烟的注意力，促进健康心态。成功的药物康复项目也帮助参与者获得了稳定住房。然而，参与者亦遭遇了来自医疗服务提供者和庇护所管理人员的污名化（stigma）和不尊重对待，例如被医生视为“浪费时间”，或因轻微违反宵禁规定而面临被驱逐出庇护所的威胁。

促进集体行动、政策与环境的人际关系

家庭成员和重要他人有助于理解吸烟的后果，例如母亲患肺癌的经历促使参与者更清楚地认识到烟草的危害。然而，人际联系也带来了挑战。多位参与者回忆童年时期，家人或朋友向她们介绍了吸烟行为，吸烟在家庭环境中被正常化。更严重的是，参与者描述了童年时期经历的性虐待、乱伦、功能失调和充满敌意的家庭环境，这些创伤经历与早期吸烟 initiation 密切相关。

个体间的资源与权力分配

参与者展现了在拥有有利环境和空间时，她们能够做出戒烟决策并控制自己的行为。一位参与者提到在停止饮酒八年后，吸烟量也随之减少。拥有一个宽敞、稳定的住所也被视为积极因素。然而，不利的童年经历，如欺凌、家庭冲突、创伤性丧亲（如母亲被谋杀、兄弟被枪杀）以及物质滥用家庭环境，极大地影响了她们的情绪调节能力和早期生活选择。有参与者表示，选择成为无家可归状态是为了逃避家庭压力。所有这些因素都限制了她们获取资源和行使个人权力的能力。

讨论与结论

本研究通过SEM框架，清晰地呈现了无家可归女性吸烟者生活的交叉性（intersectionality）和多重背景。参与者回忆了从烟草控制立法较弱的童年时期开始的吸烟史，并指出作为成年人，她们会根据现有的烟草控制措施调整行为。这印证了社会 determinants of health (SDoH) 的巨大影响。

研究结果与全球范围内关于边缘化社区在COVID-19大流行期间面临更大挑战的报道一致。参与者描述的社会规范、多代际创伤、社交网络和创伤环境，对其早期选择和后期行为产生了深远影响。她们所经历的无家可归状态充满了不安全因素，包括家庭暴力、流落街头、居住环境不稳定以及难以获得医疗保健。这些发现与关于经历亲密伴侣暴力的女性面临长期无家可归和支撑不足的研究相呼应。安全可靠的住房政策与环境对福祉至关重要。

研究中描述的亲友暴力死亡事件，凸显了在应对丧亲之痛方面支持性环境的缺失。经济和其他结构性障碍是导致无家可归的重要途径，这也提示了将健康和烟草治疗纳入非临床环境的机会。研究还指出了在丧亲心理支持和女性全生命周期健康服务方面存在的差距。

值得注意的是，尽管面临个人和结构性的挑战（即“共生现象”），这些女性仍参与了支持积极健康和烟草控制的研究，这体现了她们内在的戒烟动机和韧性（resilience），是一种基于优势（strengths-based）的视角。许多参与者的主要动机并非经济利益，而是戒烟带来的更广泛影响，回馈社会和保护家人。

研究局限与展望

本研究作为对原始数据转录稿的二次分析，其结果可能受到当地烟草控制政策和无家可归服务的影响。质性研究发现本身不具有普适性，尽管基于10个案例，其经历可能与其他人类似，也可能低估了其共生状况的复杂性。分析受限于原始转录稿报告的数据，但这种方法确实有助于重新审视现有数据集。此外，烟草业在整个生命周期中对女性的针对性营销策略的影响也应被考虑。

综上所述，这项研究支持采用性别和年龄适宜的整体烟草与健康干预措施及政策，这些措施和政策应充分考虑女性的生活经历及其在面临结构性障碍时仍能保持与系统接触的能力。利用SEM框架进行分析，为制定更具包容性和实效性的公共卫生策略提供了重要的理论和实证依据。