早期目标导向治疗在非体外循环冠状动脉旁路移植术中稳定血流动力学的疗效分析

《Scientific Reports》：Efficacy of early goal-directed therapy for hemodynamics stability in off-pump coronary artery bypass surgery

本研究针对非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)中因心脏位置改变和手术操作导致的血流动力学波动问题，探讨了早期目标导向治疗(EGDT)在维持血流动力学稳定方面的效果。研究通过FloTrac/EV1000系统监测血流动力学参数，发现EGDT能显著降低术后高乳酸血症风险70%(OR 0.29;95%CI 0.08-0.97)，为OPCAB手术患者围术期管理提供了重要依据。

　　

在心脏外科领域，非体外循环冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB)因其避免了体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)相关并发症而备受关注。然而，这种在跳动心脏上实施的手术并非没有挑战——手术过程中对心脏的机械操作和位置改变常常引发显著的血流动力学波动，包括收缩压下降、心脏指数(cardiac index, CI)降低以及肺动脉压升高等。这些变化不仅影响心肌氧供，还可能导致术后并发症增加，延长患者在重症监护室(intensive care unit, ICU)的停留时间。

传统的血流动力学管理主要依赖平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和中心静脉压(central venous pressure, CVP)等基础参数，但这些指标往往不能全面反映组织灌注的真实状况。早期目标导向治疗(early goal-directed therapy, EGDT)作为一种先进的监测策略，通过实时追踪心脏指数(CI)、卒中量变异(stroke volume variation, SVV)和全身血管阻力(systemic vascular resistance, SVR)等多维度参数，为目标性干预提供了科学依据。

为了验证EGDT在OPCAB手术中的实际效果，Bui Quoc Khanh等研究人员在《Scientific Reports》上发表了一项病例对照研究，探讨了EGDT对血流动力学稳定性和术后代谢结局的影响。该研究不仅关注常规的血流动力学参数，还创新性地将术后乳酸水平作为评估组织灌注的间接指标，为OPCAB手术的围术期管理提供了新的视角。

研究人员主要采用了病例对照研究设计，选取2022年5月至2024年12月期间在Military Hospital 175接受择期OPCAB手术的70例患者作为研究对象。通过FloTrac/EV1000系统进行连续血流动力学监测，分别在10个特定时间点（从基线状态到各冠状动脉吻合完成后）记录关键参数。统计分析采用STATA 14.2软件，使用多变量逻辑回归评估EGDT与术后高乳酸血症的关联性。

基线特征均衡

研究纳入的70例患者中，EGDT组36例，对照组34例。两组患者在年龄、性别、体重指数(body mass index, BMI)、体表面积(body surface area, BSA)和合并症方面均无显著差异，确保了组间可比性。值得注意的是，EGDT组心力衰竭比例较高(80.6% vs 61.8%)，但未达到统计学显著性(p=0.082)。

冠状动脉与手术特征

Characteristics

Total population(n=70)

EGDT

p-value

Yes(n=36)

No(n=34)

Coronary artery characteristics

LMCA(left main coronary artery)

33(47.1)

21(58.3)

12(35.3)

0.054

Level of stenosis

50%-70%

17(51.5)

10(47.6)

7(58.3)

0.931

70%-80%

11(33.3)

7(33.4)

4(33.3)

80%-90%

2(6.1)

2(9.5)

0(0)

>90%

3(9.1)

2(9.5)

1(8.4)

Number of vessel disease

2 Vessel disease

57(81.4)

5(13.9)

8(23.5)

0.3

3 Vessel disease

13(18.6)

31(86.1)

26(76.5)

Surgical characteristics

Type of surgery

Open

63(90)

32(88.9)

31(91.1)

0.533

Minimal invasive

7(10)

4(11.1)

3(8.9)

血流动力学变化模式

研究发现，两组患者均在T4时间点（锚定缝合后）出现平均动脉压(MAP)最低值，但EGDT组MAP显著高于对照组(62.42 vs 59.56 mmHg, p=0.044)。更重要的是，EGDT组MAP恢复更快，且从T6到T10时间点波动更小，表明EGDT能提供更稳定的血流动力学环境。

心脏指数(CI)监测显示，EGDT组在T4时间点出现明显下降（最低值2.26 L/min/m²），但随后逐渐恢复，至手术末期接近基线水平。这一模式提示EGDT能有效应对手术关键阶段的血流动力学挑战。

全身血管阻力(SVR)在麻醉诱导后(T2)最低，随后逐渐上升，至T9时间点接近正常范围上限。这种动态变化反映了机体对手术刺激的代偿反应，而EGDT能帮助临床医生更精准地管理这一过程。

术后代谢结局

Serum lactate

EGDT

p-value

Odd ratio

95% CI

Yes n=36

No n=34

Elevated

6(16.7)

14(41.2)

0.023

0.29

0.08-0.97

Normal

30(83.3)

20(58.8)

EGDT实施使术后高乳酸血症风险显著降低70%(OR 0.29;95%CI 0.08-0.97;p=0.023)，这一结果从代谢角度证实了EGDT在改善组织灌注方面的优势。

研究结论表明，早期目标导向治疗在非体外循环冠状动脉旁路移植术中能有效维持血流动力学稳定，特别是在手术关键阶段（如心脏锚定和血管吻合期间）提供更好的血压控制。EGDT组患者不仅显示更稳定的平均动脉压轨迹，还表现出显著降低的术后高乳酸血症风险，这反映了更好的组织氧合和灌注状态。

这些发现具有重要的临床意义。首先，它们支持在OPCAB手术中常规使用高级血流动力学监测设备，如FloTrac/EV1000系统，以实现个体化、目标导向的围术期管理。其次，术后乳酸水平作为易获取的生物标志物，可作为评估手术质量和预后的有用指标。最后，基于研究结果，作者团队提出了新的临床应对协议，为优化OPCAB手术患者管理提供了具体指导。

尽管本研究存在单中心设计和样本量有限的局限性，但其结果与先前研究一致，共同支持EGDT在心脏手术中的价值。未来研究可进一步探讨EGDT对长期临床结局（如ICU停留时间、并发症发生率）的影响，以及在不同患者群体中的适用性。总体而言，这项工作为提升OPCAB手术安全性和质量贡献了重要证据，推动了精准麻醉和围术期管理理念在心脏外科领域的应用。