中国卫生总费用公平性研究（2015-2021）：基于集中指数与Kakwani指数的实证分析

《Scientific Reports》：Equity of total health expenditure in China, 2015–2021

为解决中国卫生总费用（Total Health Expenditure, THE）结构不合理及区域分布不均衡的问题，研究人员开展了一项关于2015-2021年中国卫生总费用公平性的研究。该研究通过计算集中指数（Concentration Index, CI）、Kakwani指数（Kakwani Index）及卫生资源密度指数（Health Resource Density Index, HRDI）等指标，系统评估了政府卫生支出、社会卫生支出及个人现金卫生支出（Out-of-pocket Health Payments, OOP）的公平性。研究发现，中国卫生总费用及其各组成部分均倾向于经济发达地区，且政府卫生支出和个人现金卫生支出呈现累退性（Regressive），而社会卫生支出总体呈累进性（Progressive）。研究揭示了卫生支出在东西部地区存在显著差异，并指出人均可支配收入和每千人口卫生技术人员数是影响人均卫生总费用的主要因素。该研究为优化中国卫生筹资结构、促进卫生资源公平配置提供了重要的科学依据。

　　

随着中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在医疗卫生领域，这一矛盾尤为突出。卫生总费用（Total Health Expenditure, THE）作为衡量一个国家或地区在一定时期内为提供卫生服务而从全社会筹集的卫生资源总金额，其结构是否合理、分布是否公平，直接关系到人民群众的健康福祉和社会的和谐稳定。

长期以来，中国卫生总费用的研究多集中于利用贝叶斯时空模型分析其时空演变，或利用ARIMA模型预测其增长趋势，而系统分析其各组成部分（政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出）公平性的研究相对较少。特别是在中国东北、东部、中部和西部四大区域之间，卫生总费用的缺口与不足程度如何，其背后的影响因素又是什么，这些问题亟待深入探究。

为了填补这一研究空白，并为促进中国卫生总费用健康发展提供科学依据，来自泸州市人民医院的Minghua Zhou研究员在《Scientific Reports》上发表了一项题为“Equity of total health expenditure in China, 2015-2021”的研究。该研究利用2015-2021年的数据，通过构建集中指数、Kakwani指数和卫生资源密度指数（Health Resource Density Index, HRDI）等指标，对中国卫生总费用的公平性进行了全面、系统的评估，并深入探讨了其影响因素。

关键研究方法

本研究采用了多种统计分析方法来系统评估中国卫生总费用的公平性。数据来源于2015-2021年的《中国卫生统计年鉴》和《中国统计年鉴》，覆盖了中国大陆31个省、市、自治区（不含港澳台地区）。研究将卫生总费用划分为政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出三个部分。

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  集中指数（Concentration Index, CI）：用于衡量卫生资源与卫生服务在不同经济发展水平下的公平性。CI>0表示卫生支出倾向于经济发达地区，CI<0表示倾向于经济欠发达地区，绝对值越大表示不公平程度越高。
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  Kakwani指数（Kakwani Index）：用于评估筹资机制的累进性（Progressive）或累退性（Regressive）。该指数为集中指数与基尼系数（Gini Coefficient, G）的差值。Kakwani指数>0表示筹资机制是累进的（即高收入人群承担了更高比例的卫生支出），Kakwani指数<0表示筹资机制是累退的（即低收入人群承担了更高比例的卫生支出）。
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  卫生资源密度指数（Health Resource Density Index, HRDI）：用于衡量卫生资源在人口和地理分布上的均衡程度。该指数是“每千人口卫生资源”与“每平方公里卫生资源”的几何平均数。以中国平均HRDI为参考标准，计算了四大区域的卫生支出缺口和缺口率。
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  逐步回归分析（Stepwise Regression Analysis）：以人均卫生总费用为因变量，以人口密度、城镇化率、人均GDP、人均可支配收入、每千人口床位数和每千人口卫生技术人员数等6个指标为自变量，分析了影响人均卫生总费用的主要因素。

研究结果

1. 中国卫生总费用的基本情况

2015-2021年间，中国卫生总费用及其各组成部分均呈增长趋势。从结构占比来看，政府卫生支出占比呈先降后升再降的趋势，2021年达到最低值26.57%；社会卫生支出占比总体呈上升趋势，2021年达到最高值47.10%；个人现金卫生支出占比则呈下降趋势，2021年达到最低值26.33%。2015-2021年的平均占比分别为：政府卫生支出28.26%，社会卫生支出43.94%，个人现金卫生支出27.79%。

2. 中国卫生总费用的集中指数

2015-2021年间，中国卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出的集中指数均大于0，表明所有卫生支出均倾向于经济发展水平较高的地区。其中，社会卫生支出的集中指数最大，表明其不公平程度相对较高；政府卫生支出的集中指数最小，表明其公平性相对较好。

3. 中国卫生总费用的Kakwani指数

2015-2021年间，中国卫生总费用、政府卫生支出和个人现金卫生支出的Kakwani指数均小于0，表明这三项支出均具有累退性，即低收入人群承担了相对更高的卫生支出负担。而社会卫生支出的Kakwani指数在2015-2020年间大于0，表明其具有累进性，但到2021年转为小于0，表明其筹资机制也转变为累退性。

4. 中国卫生总费用的卫生资源密度指数（HRDI）

以中国平均HRDI为参考标准，东部和中部地区的卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出的HRDI均高于参考标准，表明这两个地区的卫生支出高于全国平均水平。西部地区的各项卫生支出HRDI均低于参考标准，表明其卫生支出低于全国平均水平。东北地区的情况较为特殊，其个人现金卫生支出HRDI在2015-2020年间高于参考标准，但在2021年转为低于参考标准；而其卫生总费用、政府卫生支出和社会卫生支出的HRDI则始终低于参考标准。

5. 中国GDP与卫生总费用的发展路径

东北地区的GDP和卫生总费用占比均向更低百分比移动，且GDP占比的下降更为明显。东部地区的GDP占比略有波动上升，而卫生总费用占比则显著波动上升，并趋向更高百分比。中部地区的GDP占比略有波动上升，而卫生总费用占比则略有波动下降。西部地区的GDP占比总体向更高百分比移动，而卫生总费用占比总体向更低百分比移动。

6. 中国卫生总费用的缺口与缺口率

以中国平均HRDI为参考标准，东部和中部地区的卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出的缺口均为负值，表明这两个地区的卫生支出较为充足，其中东部地区的卫生支出高于参考标准50%以上，中部地区高于参考标准4%以上。西部地区的各项卫生支出缺口均为正值，表明其卫生支出较为不足，缺口率均超过46%。东北地区除2015-2020年的个人现金卫生支出外，其他各项卫生支出缺口均为正值，表明其卫生总费用、政府卫生支出和社会卫生支出均较为不足。

7. 影响中国人均卫生总费用的因素

逐步回归分析结果显示，2015-2021年间，人均可支配收入和每千人口卫生技术人员数是影响中国人均卫生总费用的主要因素。

结论与讨论

本研究系统评估了2015-2021年中国卫生总费用的公平性，并得出以下主要结论：

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  卫生筹资结构不合理：中国卫生总费用的结构比例（政府：社会：个人约为28:44:28）与WHO推荐的6:2:2理想结构存在较大差距，政府卫生支出占比偏低，个人现金卫生支出占比虽呈下降趋势，但仍高于“健康中国2030”规划纲要设定的25%目标，存在进一步降低的空间。
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  卫生支出向经济发达地区集中：卫生总费用及其各组成部分均倾向于经济发展水平较高的地区，导致东部和中部地区卫生资源相对充足，而西部地区和东北地区则面临不同程度的卫生支出不足。
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  筹资机制的累进性与累退性：政府卫生支出和个人现金卫生支出具有累退性，表明低收入人群承担了相对更高的卫生支出负担，这不利于基本卫生服务的可及性。社会卫生支出在2015-2020年间具有累进性，但到2021年转为累退性，这一变化值得警惕。
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  主要影响因素：人均可支配收入和每千人口卫生技术人员数是影响人均卫生总费用的主要因素，表明经济发展水平和卫生服务供给能力是驱动卫生总费用增长的关键。

基于以上发现，研究建议：

1. 1.
   坚持政府卫生支出的主体责任：建立和完善政府卫生投入的长效稳定机制，增加公共财政对医疗卫生服务的支出，逐步提高政府卫生支出在卫生总费用中的比重。
2. 2.
   优化卫生筹资结构：进一步扩大社会医疗保险和商业保险的筹资渠道和保障水平，构建以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，持续降低个人现金卫生支出比例。
3. 3.
   加强转移支付：加大对西部、东北等卫生支出相对不足地区的转移支付力度，逐步缩小不同区域、不同人群之间的待遇差距，提高卫生支出的公平性。
4. 4.
   促进经济发展与收入增长：通过多种渠道发展经济，促进居民增收，提高居民可支配收入水平，从而提升居民的健康服务支付能力。
5. 5.
   优化卫生资源配置：优化卫生技术人员的配置，提高优质医疗资源的可及性，扩大医疗技术服务覆盖面，间接降低医疗服务成本，提高卫生服务利用率。

该研究为优化中国卫生筹资结构、促进卫生资源公平配置、实现“健康中国”战略目标提供了重要的科学依据和决策参考。