无症状重度主动脉瓣狭窄管理策略更新：基于重建个体患者数据的主动脉瓣置换术与保守治疗疗效比较荟萃分析

《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》：Surgical vs transcatheter aortic valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis- an updated meta-analysis of reconstructed individual patient data

本刊推荐：为解决无症状重度主动脉瓣狭窄(AS)最佳管理策略的争议，研究人员开展了针对早期主动脉瓣置换术(AVR)与保守治疗的荟萃分析。结果表明，早期AVR（包括SAVR和TAVR）可显著降低全因死亡率(IRR=0.43)和心血管死亡率(IRR=0.47)，并减少心力衰竭住院和心源性猝死风险。该研究为早期干预策略提供了高级别证据支持，对临床实践具有重要指导意义。

　　

主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis， AS）是一种常见的心脏瓣膜疾病，随着人口老龄化，其发病率逐年上升。当主动脉瓣开口严重狭窄时，心脏需要更努力地泵血，长期会导致心肌肥厚、功能受损，最终引发心力衰竭、晕厥甚至猝死。然而，临床上有一类特殊的患者群体——他们虽然患有重度主动脉瓣狭窄，却暂时没有出现明显的临床症状，如胸痛、呼吸困难或晕厥。这类“无症状”患者的治疗决策一直是心血管领域争论的焦点。

传统的管理策略倾向于“观望等待”（Watchful Waiting），即定期随访，直到患者出现症状或某些高危指标（如左心室功能下降、运动试验异常）时，再建议进行主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement， AVR）。这种策略主要是为了避免过早手术带来的风险，因为过去的心脏手术风险相对较高。然而，这种保守策略也潜藏着危机：部分患者可能在出现症状前就发生不可逆的心肌损害，甚至猝死，错失最佳治疗时机。近年来，随着微创外科技术的进步和经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement， TAVR）的成熟，主动脉瓣置换术的安全性已大大提高。这使得许多专家开始思考：对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，是否应该更积极地进行早期干预？是选择传统的外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement， SAVR），还是选择创伤更小的TAVR？目前的临床研究证据并不统一，一些研究显示早期AVR有益，而另一些则未显示出显著优势，特别是缺乏对长期结局的深入探讨。

为了给这一重要的临床决策提供更高级别的证据，由Ahmed K. Awad领衔的研究团队在《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》上发表了一项重要的系统综述和荟萃分析。他们创新性地采用了“重建个体患者数据”（Reconstructed Individual Patient Data）的方法，旨在综合现有最佳证据，全面比较早期AVR（包括SAVR和TAVR）与保守治疗对无症状重度主动脉瓣狭窄患者短期及长期结局的影响。

研究人员为完成这项综合分析，主要应用了几项关键技术方法。首先，他们遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis）指南，系统检索了截至2025年9月25日的PubMed/MEDLINE、Web of Science、Scopus和Cochrane CENTRAL等数据库，纳入了符合标准的随机对照试验（Randomized Controlled Trial， RCT）和观察性研究，共17项研究，涉及7338名参与者。其次，针对无法获取原始个体数据的问题，他们采用了一种先进的数据重建技术：利用WebPlotDigitizer软件数字化已发表文献中的Kaplan-Meier生存曲线，然后依据Guyot等人的算法重建近似个体患者数据（IPD），从而能够进行更强大的时间-事件分析（如计算风险比HR）。在统计分析方面，他们使用R软件，主要采用随机效应模型合并发病率比（Incidence Rate Ratio， IRR）来比较二分类结局，因为各研究随访时间不同，IRR比相对风险（Risk Ratio， RR）更适用。对于重建的生存数据，则使用Cox比例风险模型计算 pooled HR。此外，他们还进行了异质性评估（I²统计量）、敏感性分析（逐一剔除研究）和发表偏倚评估（漏斗图和Egger's检验），并按照研究设计（RCT vs. 观察性研究）进行了亚组分析，以确保结果的稳健性。

结果

文献检索与纳入研究特征

初步检索获得1589条记录，经过去重和筛选，最终纳入17项研究（4项RCTs，13项观察性研究），总计7338名患者，其中2896名接受了AVR干预，4652名接受保守治疗。患者平均年龄范围较广（63至85岁），SAVR是主要的干预方式。

全因死亡率

16项研究报告了全因死亡率。分析显示，与保守治疗相比，AVR组全因死亡风险显著降低（IRR = 0.43， 95% CI 0.32-0.57； p<0.001），但存在中度异质性（I²= 75%）。亚组分析表明，这种效益主要来源于观察性研究（IRR = 0.37， p<0.001），而RCT亚组的结果未达到统计学显著性（IRR = 0.66， p=0.14）。

心血管死亡率

AVR组心血管死亡率也显著低于保守治疗组（IRR = 0.47， 95% CI 0.29-0.75； p<0.01），异质性为中度（I²= 62%）。与全因死亡率类似，显著效益主要见于观察性研究亚组。

心力衰竭住院（HHF）

AVR显著降低了心力衰竭住院的风险（IRR = 0.39， 95% CI 0.22-0.67； p<0.01）。令人鼓舞的是，无论是观察性研究还是RCTs亚组，都显示出了一致的显著获益。

心源性猝死

AVR组心源性猝死的风险极显著降低（IRR = 0.13， 95% CI 0.04-0.48； p<0.01），RCTs和观察性研究亚组均显示显著效益。

心肌梗死（MI）与卒中

AVR组心肌梗死风险显著降低（IRR = 0.11， 95% CI 0.04-0.31； p=0.03），且异质性低。然而，两组之间的卒中风险无显著差异（IRR = 0.77， 95% CI 0.58-1.02； p=0.07）。

重建时间-事件分析

基于重建的Kaplan-Meier曲线分析显示，在长达12年的随访中，早期AVR相比保守治疗具有持续的生存优势（HR = 0.32； 95% CI， 0.28-0.36； p<0.0001）。进一步按干预类型分层，无论是SAVR（HR = 0.32）还是TAVR（HR = 0.34），均显示出优于保守治疗的生存率。然而，当仅合并RCTs数据时，长期死亡风险的差异未达到统计学意义（HR=0.79； p=0.13）。

敏感性分析与发表偏倚

敏感性分析表明，全因死亡率、心血管死亡率和HHF的主要结果稳健。对全因死亡率的发表偏倚评估未发现明显证据。

讨论与结论

本研究是首个全面整合高质量RCT和观察性研究，并利用重建IPD技术系统评估早期AVR（区分SAVR和TAVR）对无症状重度AS疗效的荟萃分析。其主要结论是：对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，早期接受AVR（无论是SAVR还是TAVR）相比保守治疗，能够显著降低全因死亡风险（57%的降低）和心血管死亡风险（53%的降低），同时还能显著减少心力衰竭住院和心源性猝死的发生。值得注意的是，AVR并未显著增加卒中风险。

研究结果与早期的一些荟萃分析（如Lim等和Kumar等的研究）结论不同，这可能归因于本研究纳入了更新、更大型的临床试验（如EARLY TAVR、EVOLVED），样本量更大，以及采用了更先进的分析方法。近年来AVR技术的进步，特别是SAVR围术期死亡率的大幅下降（如RECOVERY试验中降至约1%）和TAVR在低危患者中的成功应用，使得早期干预的获益-风险比发生了根本性改变。保守治疗策略的主要风险在于随访可能不及时，以及部分患者因未进行运动试验而被误判为“无症状”，从而导致干预延迟，出现不可逆心肌重构或猝死。

本研究的意义重大。它为当前国际指南（如AHA/ACC和ESC/EACTS）的更新提供了强有力的证据支持。指南目前仍推荐对大多数无症状、左心室功能正常的患者进行保守监测，但已开始承认对于部分高危患者（如极重度AS、疾病快速进展或存在心肌纤维化者），早期AVR可能带来获益。本研究结果支持将早期干预的适应症考虑得更广泛一些，并强调通过多学科心脏团队（Heart Team）进行个体化决策的重要性。在选择SAVR还是TAVR时，需综合考虑患者年龄、合并症、解剖结构、手术风险和个人意愿。

当然，本研究也存在局限性，例如纳入患者基线特征存在差异、TAVR相关研究数量相对较少、各研究对“无症状重度AS”的定义不完全一致等。此外，基于RCT数据的长期死亡率结果未达显著性，提示需要更多设计严谨、长期随访的RCT来进一步验证，特别是直接比较SAVR与TAVR在无症状患者中疗效的研究。

总之，这项重要的荟萃分析表明，对于无症状重度主动脉瓣狭窄，采取积极的早期主动脉瓣置换术策略，尤其是外科主动脉瓣置换术，相较于传统的保守等待，可能为患者带来显著的生存获益和心血管事件减少。这标志着无症状主动脉瓣狭窄的管理范式可能正朝着更积极的方向转变，有望改善大量患者的长期预后。未来的研究方向应聚焦于利用影像学、生物标志物等工具优化患者选择标准，并进一步明确TAVR在此类患者中的长期价值。