《Orthopaedic Surgery》：Delayed Simultaneous Reconstruction of the ACL and MCL Using Ipsilateral Single Hamstring Tendon Autograft With A Modified Technique
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本文介绍了一种改良手术技术，利用同侧单腿绳肌自体移植物对慢性前交叉韧带（ACL）合并III级内侧副韧带（MCL）损伤进行延迟同期重建。研究通过对比单纯ACL重建（SAR）组与ACL/MCL同期重建（SAMR）组，证实该技术能有效恢复膝关节稳定性（包括Lachman试验、外翻应力试验）及功能评分（IKDC、SANE、Tegner），术后MRI显示移植物信号强度（SI）良好。结果表明，该术式可使严重MCL损伤患者获得与轻度损伤患者相当的疗效，为合并韧带损伤的治疗提供了新策略。
引言
膝关节前交叉韧带（ACL）合并内侧副韧带（MCL）损伤是最常见的双韧带损伤，约20%–38%的ACL损伤伴有MCL损伤。其损伤机制常与膝关节屈曲、外旋并外翻应力有关。虽然ACL重建（ACLR）已成为治疗严重ACL损伤的标准方法，但对于ACL合并MCL损伤的最佳治疗策略仍存争议，主要源于MCL损伤的严重程度和慢性程度的差异。MCL损伤若处理不当，可能导致慢性膝关节内侧不稳，预后不良。MCL损伤根据严重程度分为I至III级：I级为微观撕裂，无关节不稳或增宽；II级为部分撕裂，伴轻微关节增宽但无不稳；III级为完全断裂，出现明显不稳。一般而言，急性I–II级MCL损伤可采用非手术治疗，而急性III级损伤或保守治疗失败的慢性MCL功能不全则需手术干预。临床发现，ACL断裂病例中合并MCL损伤的发生率较高，且此类合并损伤与ACL翻修手术的失败风险增加13.6–16.8倍相关。因此，全面的影像学检查和体格评估至关重要。
方法
患者
本研究经相关联合机构审查委员会批准。纳入2015年7月至2021年3月期间经磁共振成像（MRI）诊断为ACL损伤的连续患者。初始队列178人。纳入标准包括：经MRI和单一外科医生体格检查诊断为ACL损伤；合并慢性ACL和MCL损伤；至少2年随访。排除标准包括：合并后交叉韧带（PCL）或外侧副韧带损伤；年龄小于18岁；需行半月板修复者。
根据慢性MCL损伤严重程度将患者分为两组：单纯ACL重建（SAR）组（ACL断裂合并I–II级MCL损伤）和ACL与MCL同期重建（SAMR）组（ACL断裂合并III级MCL损伤）。SAR组患者在接受至少2个月支具保守治疗后行SAR手术；SAMR组患者在接受3个月支具保守治疗后，采用同侧单腿绳肌自体移植物行ACL与MCL同期重建。所有手术均由同一位经验丰富的外科医生在同一机构完成。
手术技术
所有病例手术前均行探查性关节镜检查，评估半月板撕裂、软骨损伤或游离体等附加病变。
ACL重建始于在鹅足水平胫骨前内侧面作纵行切口。使用闭合取腱器从远端止点切取半腱肌和股薄肌腱。在SAR组，将半腱肌和股薄肌腱折叠，制成等长等张的四股绳肌移植物。在SAMR组，半腱肌移植物折叠两次制成四股移植物，而股薄肌移植物则折叠制成双股移植物用于MCL重建。移植物直径范围为8至10毫米。采用TightRope RT植入物固定于股骨侧，胫骨端用不可吸收缝线编织，以备后期用皮质骨螺钉固定在胫骨近端。
建立股骨隧道和胫骨隧道后，将移植物引入关节。进行10次屈伸活动后，在胫骨隧道内用可吸收界面螺钉固定移植物胫骨端。最后在胫骨近端放置皮质骨螺钉柱。
对于SAMR组，同时行MCL重建。在股骨侧，将移植物定位并固定于内上髁上后方，采用TightRope RT植入物和界面螺钉技术。为防止“雨刷效应”，采用了股骨端双重固定。对于胫骨侧MCL断裂或韧带完整性不足的情况，采用胫骨近端皮质骨螺钉柱辅助固定以增强稳定性。
康复
所有患者遵循标准化康复方案。术后膝关节以支具完全伸直位固定。立即开始股四头肌等长收缩练习。部分负重持续2周，随后4周内逐渐过渡到完全负重。术后佩戴铰链式膝关节支具3个月以增强侧副韧带稳定性。术后2周开始温和的关节活动度练习，4周屈曲达90°，8周达完全屈曲。进行闭链运动以强化肌力。允许在9–12个月后恢复体育运动。
临床结果评估
由经验丰富的骨科医生在术前和术后（SAR组15±3个月，SAMR组18±3个月，视为1年随访结果）进行体格检查。测量关节活动度（ROM），进行Lachman试验和外翻应力试验。外翻应力试验在膝关节屈曲30°或完全伸直位进行，根据关节间隙增宽和终点感判断分级。Lachman试验分级未使用KT-1000等测量仪器，部分结果不明确者归类为“I–II”或“II–III”。II级及以下表示稳定伴坚实终点感，高于II级表示不稳无坚实终点感。功能评估包括记录术前IKDC评分和Tegner活动水平量表，术后2年通过门诊或电话询问记录主观IKDC评分、SANE评分和Tegner活动水平量表。
在至少1年随访时，所有患者接受术后MRI检查。由不知晓患者临床资料的骨科医生独立评估MRI数据。通过T2加权矢状面评估ACL和PCL的术后质量，通过T2加权冠状面评估MCL。分析ACL和MCL移植物关节内部分的信号强度（SI）并进行分级：I级表示SI正常，与PCL相似；II级表示>50%的移植物SI正常；III级表示<50%的移植物SI正常。
结果
分配与人口统计学数据
最终纳入41例患者，SAR组25例，SAMR组16例。两组患者在年龄、性别、损伤持续时间、手术部位或合并半月板损伤方面无显著差异。损伤类型以体育运动为主。SAR组MCL损伤部位88%为I型（股骨附着点），12%为III型（损伤范围自股骨附着点延伸至关节线上方）。SAMR组I型占62.5%，II型（胫骨止点）占6.3%，III型占31.3%。
体格检查
术后两组患者的ROM、Lachman试验和外翻不稳定性均较术前有显著改善。SAR组与SAMR组在术后ROM、Lachman试验结果、屈曲30°位外翻应力试验结果方面均无显著差异。术前完全伸直位（0°）外翻应力试验评分，SAMR组（1.63±0.5）显著高于SAR组（0.32±0.48），表明SAMR组术前外翻不稳更严重。然而，在术后1年随访时，两组在0°位外翻应力试验评分上无显著差异。
功能评分
术后2年，两组患者的IKDC评分、SANE评分和Tegner活动评分均较术前显著改善。但两组间在术后IKDC评分、SANE评分和Tegner活动评分上均无显著差异。
MRI移植物评估
ACL移植物SI评估显示，SAR组72%患者为I级，SAMR组69%患者为I级，两组无显著差异，表明移植物质量均较高。MCL移植物SI评估显示，SAMR组75%患者为I级。MCL移植物SI分级与膝关节稳定性测量值（包括ROM、功能评分、膝关节松弛度和外翻不稳）之间未发现显著统计学关联。
讨论
研究亮点
本研究首次介绍并评估了使用同侧单腿绳肌自体移植物进行ACL和MCL同期重建的新技术。结果显示，SAMR组术后ROM、功能评分、Lachman试验和外翻不稳均较术前改善。
两组结果比较
SAMR组术后总体结果改善。与SAR组相比，术后ROM、功能评分、Lachman试验结果或外翻松弛度均无显著差异。这表明该新技术有助于改善合并ACL损伤的严重MCL损伤患者的持续性外翻不稳和膝关节松弛。尽管SAR组术前外翻稳定性优于SAMR组，但术后两组无差异，推测合并ACL损伤和严重MCL损伤的患者可能恢复至与ACL损伤合并轻度MCL损伤患者相当的膝关节稳定性，特别是外翻稳定性。术后ACL自体移植物MRI SI评估显示两组均获得高质量移植物，同期重建ACL和MCL似乎不影响ACL移植物的质量。MCL质量评估也显示大部分移植物为I级。MCL移植物MRI SI分组与膝关节松弛度或外翻稳定性无相关性，可能与样本量较小或评估方法主观性有关。
改良技术
SAMR组采用了单侧同侧绳肌自体移植物重建技术。该技术的优点包括：使用自体移植物降低了失败和感染风险，经济成本更低；通过同一切口进行移植物植入，便于将游离自体移植物植入正确解剖位置以复制原生sMCL走行。本技术主要针对sMCL重建（单束重建），适用于大部分患者为I型或II型sMCL近端断裂且POL严重损伤得以避免的情况。
ACL与MCL合并损伤处理流程
基于本研究，提出了ACL损伤合并可能MCL损伤的处理流程。首先进行全面的影像学和体格检查。若确诊为ACL合并MCL损伤，可考虑先行支具保守治疗，因MCL有可能自愈。3个月随访后重新评估MCL状况。对于ACL断裂合并严重MCL断裂的患者，推荐采用本技术作为一期手术进行重建。接受此方法的患者可获得与轻度MCL损伤患者相当的膝关节稳定性。因此，上述等待期是合理的，减轻了轻度损伤患者的手术负担，且推迟重建并未对治疗结果产生不利影响。ACL和MCL合并损伤的理想手术时机仍有争议。延迟ACL重建直至膝关节ROM、股四头肌活性和膝关节积液恢复正常似乎有利于保护MCL。但亦有研究报道急性期（3周内）ACL重建结合MCL保守治疗可获得更好的主观和客观膝关节稳定性。本研究支持延迟ACL重建和逐步增加ROM的支具治疗，但对于仍存在膝关节外翻不稳的患者，流程中包含了同期重建治疗。大规模关于ACL和MCL同期重建最佳时机的研究尚缺乏。
局限性与优势
本研究优势在于首次展示使用单腿绳肌自体移植物同期重建ACL和MCL，并通过随访MRI证实移植物质量。局限性包括随访时间相对较短、非随机设计可能引入偏倚、因MCL自愈率高导致严重MCL损伤病例数有限（仅16例）。未来需要更大样本量的研究以提升证据等级。此外，缺乏如Telos应力摄影等更客观的评估方法，MRI SI评估方法较主观，未来可考虑纳入体积或平均SI测量。
结论
本研究阐述了一种使用单腿绳肌自体移植物同期重建ACL和MCL的新方法。该手术方法可使患者获得与低级别MCL损伤仅行ACL重建患者相似的膝关节稳定性、MRI表现和功能结果。然而，本研究质量仍有限，未来需要更大样本量和长期随访的研究以得出更可靠的结论供进一步应用。
