《Women and Birth》：Public and private antenatal care access and utilisation as determinants of triple antenatal test for HIV, syphilis, and HBV: Evidence from the Indonesian Health Survey
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为解决印尼消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播（EMTCT）目标进展缓慢的问题，研究人员利用2023年印尼健康调查（IHS 2023）数据，首次在全国层面评估了产前HIV、梅毒和乙肝三联检测的覆盖率。研究发现，尽管产前保健（ANC）覆盖率高达95.6%，但三联检测覆盖率仅为58.0%，远低于WHO 95%的目标。多因素分析显示，依赖私立机构进行产前保健是三联检测的负向预测因素（aOR=0.65），提示私立部门在EMTCT服务提供中存在显著短板。该研究为印尼优化公私部门协作、提升母婴健康服务均等化提供了关键证据。
在公共卫生领域，消除艾滋病、梅毒和乙肝的母婴传播（Elimination of Mother-to-Child Transmission, EMTCT）是一个备受关注的宏伟目标。世界卫生组织（WHO）为此设定了明确的路线图，要求各国在产前保健（Antenatal Care, ANC）中，对孕妇进行这三种传染病的筛查，覆盖率需达到95%以上。然而，对于像印尼这样幅员辽阔、医疗资源分布不均的国家而言，实现这一目标面临着严峻的挑战。
尽管印尼政府早在2017年就出台了相关政策，要求为所有孕妇提供HIV、梅毒和乙肝的产前检测，但现实情况却不容乐观。一个核心的症结在于，印尼的产前保健服务呈现出“公私倒挂”的格局。数据显示，超过一半的孕妇选择在私立诊所或私人执业医生处进行产检。然而，这些私立机构是否能够提供标准化的“三联检测”服务，却是一个巨大的问号。以往的研究多局限于特定地区或定性访谈，缺乏全国性的数据来量化私立部门在EMTCT服务中的表现。
为了填补这一关键证据空白，由Gede Benny Setia Wirawan领衔的研究团队，利用2023年印尼健康调查（Indonesian Health Survey, IHS 2023）这一具有全国代表性的数据，开展了一项开创性的研究。他们旨在回答一个核心问题：在印尼，公立和私立产前保健服务的可及性与利用情况，如何影响孕妇接受HIV、梅毒和乙肝三联检测的覆盖率？这项研究不仅首次描绘了印尼全国三联检测的覆盖现状，更深入剖析了公私部门在服务提供上的巨大鸿沟，为政策制定者提供了精准的干预靶点。
研究方法概览
为了回答上述问题，研究团队采用了严谨的流行病学分析方法。他们利用2023年印尼健康调查（IHS 2023）的横断面数据，该调查采用多阶段整群随机抽样方法，覆盖了全国范围内10-54岁、在2018年至2023年间有过妊娠经历并至少接受过一次产前检查的女性。研究的主要结局指标是孕妇自我报告的在最近一次妊娠期间是否接受了HIV、梅毒和乙肝的“三联检测”。核心的自变量是产前保健服务的可及性（如距离、交通、成本等）和利用情况（如最常就诊的机构类型，是公立还是私立）。研究还纳入了人口学特征、产科史和社会经济状况等一系列协变量。最终，通过构建多因素Logistic回归模型，研究人员量化了不同因素对三联检测覆盖率的影响。
研究结果
1. 三联检测覆盖率现状与趋势
研究纳入了66,633名符合条件的女性。结果显示，在接受过至少一次产前检查的孕妇中，HIV、梅毒和乙肝三联检测的总体覆盖率仅为58.0%。分病种来看，HIV检测覆盖率为65.6%，梅毒为61.6%，乙肝为65.8%，均远低于WHO设定的95%目标。不过，一个积极的信号是，从2018年到2023年，三联检测的覆盖率呈现出逐年上升的趋势，表明印尼在消除母婴传播方面正在取得进展。
2. 产前保健服务利用格局
在服务利用方面，数据显示私立部门在印尼的产前保健中占据主导地位。高达52.5%的孕妇报告她们最常就诊的机构是私立诊所或私人执业医生。相比之下，选择公立卫生中心（Public Health Centres, PHCs）和医院作为主要产检地点的比例分别为20.7%和12.7%。这一格局凸显了私立部门在印尼母婴健康服务供给中的关键地位。
3. 公私部门对三联检测的影响
多因素Logistic回归分析揭示了公私部门在服务提供上的显著差异。与在公立卫生中心（PHCs）进行产检的女性相比，那些最常去私立诊所或私人执业医生处产检的女性，接受三联检测的可能性显著更低（aOR=0.65, 95%CI=0.61-0.71）。这意味着，选择私立机构进行产检，反而成为了获得标准三联检测服务的障碍。
4. 医疗可及性的决定性作用
研究还发现，医疗服务的可及性是影响检测覆盖率的关键因素。无论是公立卫生中心、私立诊所、医院还是医学实验室，如果这些机构对孕妇而言“难以到达”或“根本不存在”，都会显著降低她们接受三联检测的几率。例如，与容易到达公立卫生中心的女性相比，那些认为公立卫生中心难以到达的女性，接受三联检测的几率降低了22%（aOR=0.78, 95%CI=0.71-0.86）。这再次印证了“最后一公里”的可及性问题对公共卫生服务覆盖率的制约。
5. 社会经济与地理差异
研究结果还揭示了显著的社会经济不平等和地理差异。来自最富裕家庭的女性、拥有正式工作的女性，其接受三联检测的几率显著高于最贫困家庭和无业的女性。在地理分布上，与爪哇-巴厘岛（Java-Bali）这一相对发达的地区相比，居住在苏门答腊（Sumatra）、马鲁古（Maluku）和巴布亚（Papua）等偏远地区的女性，接受三联检测的几率显著更低。这些发现强调了在推进EMTCT进程中，必须关注弱势群体和边缘化地区。
结论与讨论
这项研究得出了一个核心结论：印尼在消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的道路上，正面临着一个“公私倒挂”的困境。一方面，私立部门是大多数孕妇寻求产前保健的首选；但另一方面，私立部门在提供标准化的三联检测服务方面存在严重短板，成为了阻碍检测覆盖率提升的“短板”。
为什么会出现这种局面？研究人员在讨论中指出了几个可能的原因。首先，私立机构，特别是小型的私人诊所和助产士诊所，可能缺乏进行这些检测所需的试剂盒、设备或经过培训的人员。其次，即使私立机构有检测能力，也可能因为缺乏与公共卫生系统的有效衔接，导致检测结果无法被纳入国家监测系统。第三，私立机构可能更倾向于将患者转诊到公立机构或实验室进行检测，而转诊过程中的交通成本、时间成本以及潜在的污名化，都可能导致孕妇流失，未能完成检测。
这项研究的意义在于，它首次利用全国性数据，精准地指出了印尼EMTCT工作的“阿喀琉斯之踵”——私立部门的低效整合。这为政策制定者指明了方向：单纯依靠公立系统无法实现全民覆盖，必须将私立部门真正纳入EMTCT的服务网络。这需要制定清晰的转诊流程、提供必要的技术支持和培训、建立有效的报销机制，并加强数据共享，从而将私立部门从“短板”转变为“资产”。
正如泰国和马尔代夫等国的成功经验所示，有效的公私合作是实现消除母婴传播目标的关键。印尼拥有庞大的私立医疗资源，如果能够成功地将这些资源动员起来，那么实现消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的宏伟目标，将不再遥不可及。
