综述：MAC临床应用的进展：药物选择、联合疗法及给药方法的综述

《Drug Design, Development and Therapy》：Advances in the Clinical Application of MAC: A Review of Drug Selection, Combination Therapy, and Administration Methods

本综述系统回顾了监测麻醉（MAC）领域的最新进展，重点探讨了镇静药物（如丙泊酚、右美托咪定）与阿片类镇痛药的优化组合策略、靶控输注（TCI）等精准给药技术，及其在胃肠内镜、支气管镜等手术中提升患者安全性与舒适度的应用价值，为临床实践提供了循证参考。

　　

Abstract

监测麻醉（MAC）是一种广泛应用的麻醉技术，旨在各种医疗操作过程中提供可滴定（即可精确调整剂量）的镇静和有效的镇痛，确保患者的舒适和安全。随着医疗技术的进步，MAC中的药物选择、联合策略的优化以及给药方法的改进持续发展。本叙述性综述基于结构化文献检索，总结了MAC在药物选择、联合疗法和给药方法方面的最新进展。我们强调了现有证据的质量和局限性，提供了基于场景的实用建议，并概述了新兴药物和递送技术，以及有待进一步研究解决的未解问题。

Introduction

MAC在维持患者自主通气和保护性气道反射的同时，提供可滴定的镇静和镇痛。根据美国麻醉医师协会（ASA）的定义，镇静深度分为轻度、中度和深度镇静，而全身麻醉的特征是意识完全丧失。由于药物剂量较低、恢复快且对专业设备的依赖最小，MAC显示出显著的成本效益，并通常被健康保险报销系统所覆盖，这促进了其在门诊环境中的广泛采用。

Literature Search and Review Scope

本文综述的文献检索策略涵盖了从2006年1月到2025年4月在PubMed、Web of Science和Google Scholar等数据库发表的研究。核心关键词包括“监测麻醉”、“阿片类药物”、“镇静药物”、“联合疗法”和“程序性镇静”等。本综述主要关注接受MAC或程序性镇静的成年患者（≥18岁）。

Commonly Used Sedatives in MAC

丙泊酚 (Propofol)

丙泊酚是MAC中的主要镇静剂，通过增强γ-氨基丁酸（GABA）在GABA_A受体的活性发挥作用，具有起效迅速、苏醒平稳的优点。但需注意其注射痛以及剂量依赖性的低血压、心动过缓和呼吸抑制。靶控输注（TCI）技术越来越多地应用于MAC中的丙泊酚给药。

依托咪酯 (Etomidate)

依托咪酯主要通过GABA_A受体调节产生镇静作用，其特点是呼吸抑制轻微，对心血管影响小，血流动力学相对稳定。这些特性使其对伴有心血管或呼吸系统合并症的患者具有吸引力。然而，肌阵挛、肾上腺抑制和术后恶心限制了其广泛应用。

环丙泊酚 (Ciprofol)

环丙泊酚是一种新型短效静脉镇静剂，结构与丙泊酚相关，具有相似的受体机制和代谢途径，但注射部位不适感减轻。早期临床数据表明，其在短小手术中具有良好的血流动力学稳定性和镇静质量。

右美托咪定 (Dexmedetomidine)

右美托咪定是一种高选择性的α₂-肾上腺素能受体激动剂，产生剂量依赖性镇静，呼吸抑制极小，同时能增强阿片类药物的镇痛效果。其独特的“可唤醒镇静”特性使患者能在手术过程中配合。然而，剂量依赖性的心血管效应（特别是心动过缓和低血压）需要在高剂量或快速负荷时 vigilant 监测。

咪达唑仑 (Midazolam)

咪达唑仑是一种苯二氮?类药物，广泛用于程序性镇静中的抗焦虑和遗忘。其活性代谢物1-羟基咪达唑仑在某些患者中可能导致镇静作用延长。由于其亲脂性，存在多种给药途径，包括适用于静脉通路困难患者的鼻内给药。

瑞马唑仑 (Remimazolam)

瑞马唑仑是一种短效苯二氮?类药物，被组织酯酶代谢为无活性代谢物，具有起效快、蓄积少的特点。与咪达唑仑相比，其恢复更快，血流动力学扰动更少。

Commonly Used Analgesics in MAC

芬太尼 (Fentanyl)

芬太尼因其起效迅速、镇痛效果可预测且成本效益高而广泛应用于MAC。它主要通过激活μ-阿片受体发挥作用，经肝脏代谢为无活性代谢物。静脉给药是标准途径，但鼻内和雾化等替代途径已被探索。

瑞芬太尼 (Remifentanil)

瑞芬太尼是一种超短效合成阿片类药物，可被非特异性血液和组织酯酶快速代谢为无活性的羧酸衍生物。这些特性使其非常适合连续输注和TCI给药。剂量依赖性的呼吸抑制仍然是主要的安全问题。

舒芬太尼 (Sufentanil)

舒芬太尼是一种强效μ-阿片受体激动剂，镇痛效力约为芬太尼的5-10倍。它经肝脏和肠道代谢。静脉给药在MAC中占主导地位；然而，经黏膜途径（特别是鼻内给药）的生物利用度存在差异。

阿芬太尼 (Alfentanil)

阿芬太尼是一种短效阿片类药物，因肝脏代谢迅速而具有起效快、消除半衰期短的特点。与瑞芬太尼或舒芬太尼相比，其呼吸抑制和术后恶心呕吐的发生率可能较低。

Other Adjuvant Medications in MAC

艾司酮胺 (Esketamine)

艾司酮胺是氯胺酮的S-对映体，是一种主要通过拮抗NMDA受体产生作用的分离性麻醉剂，具有镇静和镇痛特性。作为MAC的辅助用药，其兴趣日益增加，因为它能在提供镇痛的同时对呼吸影响极小。

利多卡因 (Lidocaine)

利多卡因是一种酰胺类局部麻醉药，在部分程序性镇静环境中静脉用作辅助镇痛药。在MAC中，静脉推注或低剂量持续输注以及黏膜表面应用是最常见的方式。

Scenario-Based Clinical Practice of Monotherapy in MAC

单药治疗用于特定的MAC场景，特别是那些操作时间短或刺激小的手术。其优点包括起效快、恢复时间短和手术效率高。然而，对于疼痛性或长时间干预，单药治疗可能不足，并且在需要高剂量或快速推注时，存在呼吸抑制和血流动力学不稳定的风险。

Combination Medication Strategies in MAC

联合用药方案在MAC中被广泛使用，以提高镇静质量、减少单个药物剂量，并平衡不同药物的优缺点。联合疗法可能增强协同的镇静和镇痛效果，但也增加了药代动力学复杂性、监测需求和医疗成本。

常见的镇静药物联合

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  丙泊酚联合咪达唑仑： 可通过协同作用减少丙泊酚用量，但可能延长恢复时间。
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  丙泊酚联合瑞马唑仑： 早期研究表明具有剂量依赖性协同作用，可改善血流动力学稳定性。
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  丙泊酚联合依托咪酯： 可减轻丙泊酚相关的低血压，同时降低依托咪酯引起的肌阵挛发生率。
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  丙泊酚联合右美托咪定： 可减少丙泊酚需求，改善患者配合度，但心动过缓风险增加。

常见的镇静药与镇痛药联合

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  丙泊酚联合阿片类药物： 广泛用于MAC，可改善手术条件，减少不良反应。不同阿片类药物各有特点。
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  苯二氮?类药物联合阿片类药物： 如瑞马唑仑-舒芬太尼组合，在结肠镜检查中显示出与丙泊酚-舒芬太尼相当的镇静效果，但安全性更佳。
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  右美托咪定联合阿片类药物： 提供中度镇静，同时保留呼吸驱动力，对心肺功能受损的患者可能有优势。

镇静药与其他辅助药的联合

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  丙泊酚联合艾司酮胺： 可能有助于对抗丙泊酚相关的低血压并减少丙泊酚用量。
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  右美托咪定联合艾司酮胺： 艾司酮胺的拟交感神经作用可能抵消右美托咪定引起的心动过缓和低血压。
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  丙泊酚联合利多卡因： 静脉利多卡因可能减少术后恶心呕吐（PONV），降低丙泊酚和阿片类药物需求。

The Administration Method in MAC

麻醉输送系统的进步已将MAC扩展到传统的静脉推注或持续输注技术之外。新的给药方式旨在提高患者舒适度、减少不良事件并增强在不同手术场景下的滴定精度。

镇静药物的特殊给药方法

靶控输注（TCI）系统是为了解决手动输注丙泊酚的局限性而开发的。研究表明，在内镜手术中，丙泊酚TCI与手动输注相比，能提供更稳定的血流动力学和更快的恢复。镇静药物的替代给药途径——特别是鼻内咪达唑仑和右美托咪定——主要在儿科或特殊人群中进行过探索。

镇痛药物的特殊给药模式

虽然芬太尼支持多种给药途径，但静脉给药仍是MAC中的主要方式。关于替代途径的数据结果不一。瑞芬太尼的推注给药和TCI给药在特定手术中可能增强反应性和安全性。

其他辅助药物的特殊给药方法

利多卡因可根据手术需要通过多种途径给药。在上消化道内镜检查中，与粘稠溶液相比，利多卡因喷雾剂能提高患者满意度。

Clinical Efficacy and Safety Evaluation

MAC的临床有效性和安全性依赖于使用经过验证的镇静和生理指标进行持续评估。常用的工具包括脑电双频指数（BIS）、观察者警觉/镇静评分（OAA/S）及其改良版（MOAA/S）。

镇静效果与患者体验

临床研究一致表明，基于丙泊酚和基于右美托咪定的方案都能为各种手术的MAC提供可靠的镇静。

呼吸安全性考量

呼吸抑制仍然是MAC中的一个主要担忧。丙泊酚通过降低化学感受器对CO₂的反应性而产生剂量依赖性的通气驱动抑制。瑞芬太尼表现出陡峭的剂量-反应关系。艾司酮胺等辅助药物可能通过增强CO₂化学反射敏感性来减轻阿片类药物引起的呼吸抑制。

血流动力学安全性考量

血流动力学不稳定在MAC中经常遇到。丙泊酚引起的血管扩张可能引发临床显著的低血压。依托咪酯提供相对的血流动力学稳定性。右美托咪定由于α₂-肾上腺素能激动作用，心动过缓的风险增加。

新兴药物与先进输送系统

瑞马唑仑和环丙泊酚等新型镇静剂提供了有前景的药代动力学特征。同样，基于Eleveld模型的TCI等进步可能增强丙泊酚或瑞芬太尼的给药精度。

Limitations and Future Prospects of MAC Anesthesia

当前局限性

尽管联合用药方案在MAC中广泛使用，但导致不良反应的机制——如呼吸抑制、血流动力学不稳定和药物-药物相互作用——仍未完全了解。当前的麻醉输送主要依赖于静脉推注和持续输注。

研究空白与未来方向

未来的工作应优先考虑：检查镇静药和镇痛药在呼吸和心血管水平相互作用的机制研究；为联合疗法制定基于证据的、针对特定手术的给药方案；开发将生理监测与智能反馈算法相结合的闭环麻醉系统；优化镇静-辅助药物组合，以最大化协同效应，同时最小化不良后果。

新兴与前瞻性技术

除了输注系统的改进之外，一些早期生物医学策略正在MAC领域之外进行探索，理论上可能具有未来的相关性。然而，这些概念目前仍处于临床前阶段，并面临巨大的转化挑战。

Conclusion

本叙述性综述总结了MAC在镇静和镇痛药物选择、联合策略以及给药方法方面的当前发展。现有证据表明，多模式方案和个体化剂量滴定可以提高镇静质量，同时减少不良事件的发生率。然而，这些结论仍基于异质性研究，样本量通常较小，随访时间短，方法学质量不一。尽管一些新兴药物和技术看起来很有前景，但目前的数据仍不足以完全阐明其长期安全性、药理相互作用或在各种手术背景下的适用性。最终，未来的研究应致力于完善给药算法、表征机制相互作用、评估新的镇静药物，并在更广泛的患者群体和手术类型中验证这些方法，从而推动MAC向更精准、更安全、更个体化的实践迈进。