《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Effectiveness of a Precede–Proceed Model-Based Health Promotion Intervention on Evaluating Changes In Mothers’ Knowledge of Stunting Prevention in Indonesian Communities
编辑推荐：
本研究采用单组前后测设计，评估了基于PRECEDE-PROCEED模型（PPM）的健康教育对印尼母亲发育迟缓（Stunting）预防知识的影响。结果显示，干预后母亲知识得分显著提升（p < 0.001），且得分变异性降低，表明该模型在社区健康促进中具有显著有效性和推广潜力。
文章内容归纳总结
引言
发育迟缓（Stunting）作为一种慢性营养不良形式，是全球范围内最紧迫的公共卫生问题之一，在低收入和中等收入国家尤为普遍。其特点是因长期营养缺乏和反复感染导致的线性生长和认知发育受损，不仅限制了儿童的个体潜力，还通过减少未来人力资本而阻碍了国家发展。据世界卫生组织（WHO）统计，全球有超过1.49亿五岁以下儿童发育迟缓。印度尼西亚作为发育迟缓高负担国家之一，尽管实施了各种国家干预战略，但多个省份的患病率仍超过20%。
生命最初1000天是儿童生长发育最关键的时期。在印度尼西亚，最严重的生长障碍就发生在这个时期。数据显示，48.9%的孕妇患有贫血，部分孕妇还患有慢性能量缺乏（Chronic Energy Deficiency, CED），这导致低出生体重（Low Birth Weight, LBW）婴儿的患病率居高不下，约为6.2%，而低出生体重是发育迟缓的主要原因之一。此外，0-23个月期间不适当的母乳喂养、食物和养育方式也扰乱了儿童的生长发育。2013年基础健康研究（Riskesdas）指出，婴幼儿不良饮食习惯是导致儿童生长发育下降的原因，这使得发育迟缓的患病率从0-6个月的29%上升到6-11个月的39%，再到24-35个月的42%。然而，发育迟缓也受到前一时期，特别是孕前时期（即育龄妇女和少女）母亲营养状况的影响。
根据2018年基础健康研究（Riskesdas），有两个省份的发育迟缓患病率超过40%，属于极高；18个省份的患病率在30%-40%之间，属于高；只有雅加达省的患病率低于20%，属于中低水平。除了发育迟缓，部分省份的消瘦（Wasting）患病率也非常高，超过10%，这表明存在大量急性营养不良病例，其死亡风险比正常儿童高出10倍以上。
印度尼西亚减少发育迟缓的努力主要侧重于生物医学和服务提供方法。然而，越来越多的证据表明，如果不解决儿童营养的行为和心理社会决定因素，特别是母亲的知识、态度和实践，干预措施可能难以产生长期影响。母亲在儿童早期护理中扮演着核心角色，然而她们关于正确喂养、卫生、卫生服务利用和儿童早期刺激的知识往往不足。考虑到母亲是克服发育迟缓的关键因素之一，卫生工作者和家庭支持对于增强母亲在孕前准备和儿童发育方面的知识和技能至关重要。
针对这些行为决定因素的健康促进策略迫在眉睫。其中一种方法是PRECEDE-PROCEED模型（PPM），这是一个规划框架，通过解决倾向因素、促成因素和强化因素，指导健康促进干预措施的系统性制定、实施和评估。虽然PPM已在全球范围内的各种健康背景中成功应用，包括身体活动、慢性病预防和生殖健康，但其在印度尼西亚社区发育迟缓预防中的应用仍然有限。
PRECEDE-PROCEED模型是一个用于规划、实施和评估健康促进与疾病预防项目的综合性框架。该模型由Lawrence Green和Marshall Kreuter开发，旨在通过考虑流行病学、环境、行为和社会决定因素等一系列广泛因素来解决复杂的健康问题。该模型分为两个主要部分：PRECEDE（教育诊断和评估中的倾向、促成和强化因素）和PROCEED（教育和环境发展中的政策、监管和组织因素）。该模型在创建结构化、基于证据且适应不同健康背景的干预措施方面特别有效。
PRECEDE阶段（倾向、促成和强化因素）：该阶段考察影响健康行为的倾向因素（知识、态度、信念）、促成因素（资源、技能）和强化因素（反馈、奖励）。这些因素对于理解健康问题的根本原因和设计有效的干预措施至关重要。PROCEED阶段（实施和评估）：该阶段涉及健康计划的实施和评估。它包括设定政策和组织目标、制定干预策略以及评估计划对健康结果的影响。该阶段还包括支持健康计划目标的政策和环境变化的制定，确保干预措施具有可持续性并能融入现有卫生系统。
本研究旨在通过实施基于PRECEDE-PROCEED模型的结构化健康促进干预措施，来弥补这一空白，以增强母亲对发育迟缓预防的知识。与以往研究不同，该干预措施采用参与式方法设计，并根据当地文化和背景因素进行调整，从而为该模型在现实世界社区环境中的适应性和有效性提供了实用见解。
本研究的主要目的是评估基于PPM的干预措施对母亲关于发育迟缓预防知识的影响。本研究的创新之处在于将广泛接受的理论框架（PPM）整合到文化背景化的发育迟缓教育策略中，为东南亚地区理论驱动的妇幼健康促进项目不断增长的文献贡献了新的证据。
社区背景障碍包括广泛的社会经济差距，低收入群体的发育迟缓率显著高于高收入群体。此外，母亲关于适当营养、卫生和卫生服务利用的知识往往不足，而家庭和卫生工作者对母亲赋权的支持至关重要。印度尼西亚政府已实施了各种项目，如为孕妇和幼儿提供免费营养餐、微量营养素补充、纯母乳喂养和产前干预。然而，在社会文化融合、养育方式和行为方法方面仍然存在重大挑战。因此，迫切需要像PRECEDE-PROCEED这样系统化且符合背景的健康促进模式，以提高社区干预的有效性。本研究的创新之处在于将PRECEDE-PROCEED模型整合到一个文化背景化的干预措施中，通过积极的社区参与实施，重点关注在复杂的发育迟缓预防社会经济框架内提高母亲的知识。
材料与方法
研究设计与参与者
本研究采用前实验性、单组前后测设计。研究于2024年7月至9月在印度尼西亚西爪哇省芝马希（Cimahi）的一个人口稠密的城市社区进行。采用目的性抽样方法招募了52名有五岁以下儿童的母亲。纳入标准包括：是主要照顾者、能够理解印度尼西亚语、并提供知情同意参与研究。为确定样本量，本研究使用了G-Power分析，采用Cohen的中等效应量t检验（α；0.05，r：0.9），结果为22。估计误差幅度为10%，因此估计样本量为32。基于52的样本量，功效分析为0.99，表明在给定指定参数的情况下，如果存在真实差异，本研究有99%的机会检测到。
本研究经芝马尼大学（Jenderal Achmad Yani Cimahi University）健康科学与技术学院（FITKES）机构审查委员会（IRB）审查批准，所有程序均按照《赫尔辛基宣言》中概述的伦理原则进行。本研究已获得芝马尼大学健康科学与技术学院研究伦理委员会IRB的伦理批准，参考编号为035/KEPK/FITKes-Unjani/V/2024。
工具开发
开发了一份结构化问卷，用于评估母亲关于发育迟缓预防的知识。该工具包含20个项目，涵盖四个领域：（1）发育迟缓的定义和原因；（2）营养和纯母乳喂养；（3）卫生、环境卫生和医疗保健；（4）儿童早期刺激。每个项目回答“是”或“否”，正确答案计1分，错误答案计0分。总分范围为0至20分。通过公共卫生和儿科护理讲师的专家评审确保了内容效度。一项涉及15名受访者的预测试显示出良好的内部一致性（Cronbach's alpha = 0.82）。
干预程序
健康促进干预措施是使用PRECEDE-PROCEED框架制定的。教育内容基于国家发育迟缓预防指南，并通过与社区卫生工作者和助产士的焦点小组讨论进行了本地化调整。90分钟的干预包括互动讲座、视觉材料和小组讨论。关键信息强调母亲营养、纯母乳喂养、卫生习惯、免疫接种、生长监测和早期刺激的重要性。
干预由训练有素的健康教育者和护理讲师协助进行。在会议期间，参与者收到了印刷的教育传单，并被鼓励提问和分享经验。当地卫生干部通过家访和WhatsApp信息提供了后续强化。
数据收集与分析
数据在两个时间点收集：干预前（前测）和干预后（后测）。数据分析使用描述性统计来总结参与者特征和知识得分。使用Shapiro-Wilk检验评估正态性。由于数据分布非正态，采用Wilcoxon符号秩检验评估干预前后知识得分变化的显著性。统计学显著性设定为p < 0.05。
结果
共有52名母亲完成了前测和后测。G-Power 3.1.9.7计算的t检验效应量为0.8，表明效应量大。参与者年龄在21至45岁之间，大多数具有中等教育背景，且为家庭主妇。干预前，平均知识得分为18.67（标准差 = 1.79），表明对发育迟缓预防有中等至较高的基线理解。干预后，平均得分显著增加至19.69（标准差 = 0.96）。
Shapiro-Wilk检验证实前测和后测得分的分布均不呈正态（p < 0.001）。因此，进行了Wilcoxon符号秩检验。结果显示，干预后知识得分在统计学上显著增加（W = 19.5, p = 0.00*）。大多数参与者（73%）在后测中获得了满分20分。
使用条形图的分析显示，得分的集中趋势和分布发生了显著变化，后测结果显示出更高的均值和众数，以及更低的变异性。这些结果反映了样本中参与者知识的一致改善，描述性统计进一步支持了这一点。这些发现不仅表明知识有所提高，而且在教育会议后理解更加同质化。
讨论
本研究的结果表明，基于PRECEDE-PROCEED模型的健康促进干预措施可以显著提高母亲关于发育迟缓预防的知识。干预措施的结构化、参与性性质以及通过社区卫生干部的强化是其成功的关键。PRECEDE-PROCEED框架提供了一个系统的方法来识别和解决影响儿童生长的行为和环境因素。促成和强化组成部分（如卫生服务可及性和同伴支持）的整合有助于将知识转化为实践。较高的后测得分和降低的得分变异性不仅表明知识获取，而且表明信息在不同人口背景下的公平传播。
这与先前强调PRECEDE-PROCEED模型在不同健康促进背景中有效性的研究一致。例如，有研究展示了使用PPM的社区参与式方法如何成功促进老年人的身体活动。他们对模型的调整强调了通过积极社区参与使干预措施适应当地需求的价值。同样，一项荟萃分析证实，基于PPM的项目在包括妇幼健康在内的多个健康领域显著优于非理论基础的干预措施。PRECEDE-PROCEED模型已被有效用于指导健康促进策略，特别是在提高发育迟缓预防知识方面。研究表明，使用该模型的干预措施显著增强了母亲的知识，这是预防发育迟缓的关键因素。研究还强调，PPM的优势在于其灵活性和全面性，使其能够适应不同的文化和项目背景。
在印度尼西亚背景下，一项针对发育迟缓预防的类似PPM干预措施报告了母亲行为和社区意识的改善，这强化了本研究的结果。研究强调，基于行为理论（如PPM）的教育方法在解决发育迟缓问题上更具可持续性和影响力。其他研究也表明，使用基于文化的教育包、视听媒体和量身定制的健康讲座显著提高了社区在发育迟缓预防项目中的参与度和知识保留率。综上所述，这些发现为在发育迟缓相关干预中采用PRECEDE-PROCEED模型提供了强有力的支持。它们还强调了本地化内容、让社区行动者参与以及选择与目标人群产生共鸣的交付方法的重要性。
本研究有几个局限性。首先，缺乏对照组限制了将知识变化完全归因于干预措施的能力，因为没有与未暴露人群进行比较。其次，随访是在干预后立即进行的，因此知识增益的可持续性尚不清楚。第三，虽然母亲的知识有所提高，但未评估行为或生物学结果，如实际喂养行为或儿童生长指标。第四，数据依赖于自我报告的回答，容易受到社会期望偏倚的影响。最后，研究是在单一城市社区进行的，限制了研究结果对农村或文化多样化人群的普遍适用性。未来的研究应通过纳入随机对照设计、长期随访、行为观察和多地点设置来解决这些局限性。
除了主要发现外，本研究还得到了越来越多在不同健康领域应用PRECEDE-PROCEED模型的文献的支持。例如，有研究证明了该模型在促进糖尿病和糖尿病前期高危人群的预防行为方面的实用性。同样，有研究显示，基于PPM的干预后，高血压患者的生活方式显著改善。有研究阐述了其在澳大利亚设计针对性卫生服务方面的有效性，而有研究则验证了其在改善农村营养行为方面的应用。
该模型对社会文化背景的适应性在应用于青少年经期卫生的研究中得到了进一步强调，而有研究则使用定性分析探讨了学龄前儿童体重管理的决定因素。也有研究使用PPM来构建城市社区的慢性病健康管理。在印度尼西亚背景下，最近的创新包括使用数字健康工具，如“发育迟缓超级应用程序”（Stunting Super App），展示了移动健康整合的潜力。作为补充，儿童早期营养教育项目以及针对婚前夫妇的视听媒体干预措施在提高意识和知识方面显示出前景。在这种情况下，母亲的作用在从孕前、产前到婴幼儿期的儿童生长发育过程中非常重要。这一作用很重要，因为生长发育失败会影响婴儿成年后的生活。此外，营养状况是受饮食习惯影响的儿童生长发育因素之一。健康的饮食习惯是儿童能够生长发育和克服急性营养问题的必要条件。
这些研究共同强化了PRECEDE-PROCEED模型的灵活性、可扩展性和文化敏感性，验证了其在发育迟缓预防及其他领域行为改变干预中的更广泛应用。整合文化相关的材料和社区参与可以进一步增强健康促进干预的有效性。尽管取得了积极成果，但资源限制和参与者基线知识水平不同等挑战可能会影响这些干预措施的整体效果。因此，需要持续评估和调整健康促进策略，以应对这些挑战并优化结果。
在本研究中，所进行的干预可以加强使用PRECEDE-PROCEED模型作为基本框架的重要性，该框架可以适应当地文化和社会背景，通过让卫生干部和社区以参与式方式参与，并将该模型的促成和强化组成部分整合到社区能力建设工作中，从而可以公平地传播知识并提高公众意识。因此，将系统化和适应性的理论方法应用于当地背景，可以加强公共卫生项目的有效性，特别是在像发育迟缓这样需要多部门和可持续干预的复杂问题上。本研究为印度尼西亚社区战略的发展提供了重要的初步证据。
该社区健康项目的实际意义在于，系统化和参与式地使用PRECEDE-PROCEED模型可以显著提高母亲关于发育迟缓预防的知识。PRECEDE-PROCEED模型的结构化和参与式方法有助于识别和管理行为因素。此外，该方法将卫生干部作为强化因素，让当地社区参与加强信息传递，并鼓励接受和实施健康行为。该项目通过基于文化的教育适应了文化背景和当地需求。PRECEDE-PROCEED模型支持在社区内公平、公正地传播知识，这一点在参与者的高后测结果和低得分变异性中得到了证明。总体而言，PRECEDE-PROCEED模型已被证明是制定社区健康促进项目（特别是在发育迟缓预防方面）的有效且适应性强的框架，强调了社区参与以及使内容适应当地需求和文化以提高成功率和可持续性的重要性。
结论
本研究为PRECEDE-PROCEED模型在设计有效的发育迟缓预防健康教育干预措施方面的有效性提供了实证支持。一次性的、基于社区的干预显著提高了母亲在儿童生长发育关键领域的知识。将PPM等结构化模型纳入国家和地方卫生战略，有望加速印度尼西亚及类似背景下的发育迟缓减少。需要进一步的研究来探索此类干预措施对行为和健康结果的长期影响。鼓励政策制定者和公共卫生从业者在妇幼健康项目中纳入参与式、理论驱动的方法，以确保可持续的影响。该模型在健康促进干预中的应用在提高母亲知识方面显示出有希望的结果，这对有效的发育迟缓预防策略至关重要。未来的研究应将干预范围扩大到母亲之外，并比较针对父亲和母亲的干预与仅针对母亲的干预的有效性。本研究的局限性在于基于单一理论框架，排除了可能影响研究结果的其他有价值的解释或观点。未来研究还需要更大的样本量，以提供更严格的设计来加强推论。
将基于理论的方法纳入国家计划对于维持PPM的持续有效性至关重要，以扩大发育迟缓预防的更广泛影响。PPM已被证明是制定社区健康促进项目（特别是在发育迟缓预防方面）的有效且适应性强的框架，强调了社区参与以及使内容适应当地需求和文化以提高成功率和可持续性的重要性。
