《Annals of Surgery Open》：Transitional Type Circulating Tumor Cells Predict Systemic Recurrence and Support Risk Stratification for Chemotherapy After Resection of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Long-term Outcomes of the CLUSTER Trial
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本研究利用美国再入院数据库（NRD）数据，通过熵平衡（Entropy Balance）和LASSO回归分析发现，机器人直肠手术与腹腔镜手术的输尿管损伤风险无显著差异（AOR: 1.12, 95% CI: 0.76–1.66; P = 0.563）。尽管机器人手术可降低胃肠道并发症风险（AOR: 0.57）并缩短住院时间（β: ?0.34天），但其住院费用显著增加（β: +$5900），且一旦发生输尿管损伤，其成本增幅更为显著（β: +$19,300）。
研究背景与目的
输尿管损伤是结直肠手术中一种严重的并发症，发生率高达1%，可导致输尿管狭窄、瘘管形成及再次干预，显著延长住院时间并增加医疗成本。在结直肠手术中，直肠手术因盆腔解剖结构复杂且空间狭小，其输尿管损伤风险尤其高。机器人手术凭借其三维可视化、腕式器械和优越的人体工程学设计，在结直肠手术中显示出较低的并发症发生率和较好的肿瘤学结果。然而，机器人手术能否在直肠手术这一高风险亚组中降低输尿管损伤风险，目前尚不明确。
本研究旨在利用美国再入院数据库（Nationwide Readmissions Database, NRD）的当代数据，比较机器人与腹腔镜直肠手术在输尿管损伤发生率、相关临床结局及财务结局方面的差异。研究假设机器人手术能独立降低输尿管损伤风险，并带来更好的临床结局。
材料与方法
本研究为一项回顾性队列研究，纳入了2017年至2022年间接受全因孤立性腹腔镜或机器人直肠手术的成年患者。数据来源于NRD，该数据库覆盖了美国近60%的住院患者数据，并允许在日历年内对患者进行纵向追踪。
患者选择标准为接受孤立性直肠手术的成年患者，排除了同时进行结肠切除术的患者，以确保输尿管损伤可归因于直肠手术本身。手术入路通过国际疾病分类第十版（ICD-10）手术代码进行定义，确保机器人组和腹腔镜组的分类互斥。
主要结局指标为输尿管损伤。次要结局指标包括院内死亡率、主要并发症（神经、心脏、呼吸、胃肠道、肾脏、血栓栓塞及感染并发症）、住院时间、住院费用、30天非计划再入院率以及非居家出院率。住院费用通过医院特定的成本收费比计算，并根据个人医疗保健指数（Personal Health Care Index）调整为2022年美元价值。
统计分析方面，采用熵平衡（Entropy Balance）法最小化混杂偏倚，匹配了包括年龄、性别、Elixhauser合并症评分、社区收入百分位数、糖尿病、肥胖、手术指征及新辅助治疗等基线协变量。采用LASSO方法选择多变量模型的协变量，构建多变量逻辑回归和线性回归模型评估手术方式与结局的独立关联。
研究结果
患者基线特征
研究共纳入33,642名患者，其中15,507名（46.1%）接受了腹腔镜直肠手术，18,135名（53.9%）接受了机器人直肠手术。与腹腔镜组相比，机器人组患者年龄更大（中位年龄：59岁 vs 58岁），女性比例较低（46.2% vs 52.9%），肥胖（16.7% vs 13.4%）和糖尿病（16.0% vs 14.5%）发生率更高。此外，机器人组患者因直肠癌接受手术的比例更高（57.8% vs 39.5%），且接受新辅助放疗（22.0% vs 12.2%）和化疗（22.4% vs 13.1%）的比例也更高。
主要结局：输尿管损伤
腹腔镜组和机器人组的输尿管损伤发生率相当，分别为1.2%和1.1%。经过熵平衡和多变量回归调整后，机器人手术与腹腔镜手术相比，并未显著降低输尿管损伤风险（调整后比值比AOR: 1.12, 95% 置信区间CI: 0.76–1.66; P = 0.563）。
次要结局
在次要临床和财务结局分析中，机器人手术与较低的胃肠道并发症（包括胃肠道出血、肠缺血、肠穿孔、腹腔积血、巨结肠和胰瘘）发生风险相关（AOR: 0.57, 95% CI: 0.43–0.76; P < 0.001），且住院时间更短（β: ?0.34天, 95% CI: ?0.51至?0.17; P < 0.001）。然而，机器人手术的住院费用显著更高（β: +$5900, 95% CI: $4900–$6800; P < 0.001），且非居家出院率更高（AOR: 1.15, 95% CI: 1.05–1.25; P = 0.002）。两组在院内死亡率方面无显著差异。
亚组分析：发生输尿管损伤的患者
在发生输尿管损伤的患者亚组中，与腹腔镜手术相比，初始采用机器人手术并未显著影响住院时间（β: +0.7天, 95% CI: ?1.6至3.0; P = 0.554）、非居家出院率（AOR: 1.21, 95% CI: 0.48–3.07; P = 0.682）或30天非计划再入院率（AOR: 1.10, 95% CI: 0.30–3.50; P = 0.934）。然而，在该亚组中，机器人手术仍与显著更高的住院费用独立相关（β: +$19,300, 95% CI: $9300–$29300; P < 0.001）。
讨论与结论
本研究通过对全国代表性队列的当代比较分析发现，在孤立性直肠手术中，腹腔镜与机器人入路的输尿管损伤率无显著差异。尽管在输尿管损伤风险上没有差异，但机器人入路与更少的胃肠道并发症和更短的住院时间相关，但这些获益是以显著更高的成本为代价的。值得注意的是，在发生输尿管损伤的患者中，初始采用机器人手术并未导致住院时间延长、非居家出院率或再入院率增加，但依然与显著更高的住院费用相关。
研究结果强调了在手术决策中平衡技术优势、患者特异性风险因素和经济考量的重要性。随着机器人平台在结直肠手术中的不断发展和普及，未来的研究应侧重于完善患者选择标准、优化围手术期策略以预防输尿管损伤，并评估长期结局，以确保提供高质量、高成本效益的医疗服务。
