《Audiology Research》：Digital Tinnitus Counseling in Clinical Practice: A Multicenter Randomized Controlled Trial
编辑推荐：
本刊推荐：这项多中心随机对照试验证实，基于智能手机的“我的耳鸣App”（MTA）提供的指南依从性数字咨询，能显著减轻主观性耳鸣患者的相关痛苦（Mini-TQ-12评分，EMM 4.5, p < 0.001）及日常负担与应对困难（BVB-2000评分，EMM 0.5, p < 0.001），效应量（Hedges' g）为大至中度，为耳鸣的数字化管理提供了高质量循证依据。
引言
耳鸣，即在没有外部声源的情况下感知声音，是一种常见且常常使人衰弱的病症。在全球成年人口中，其患病率高达30%，其中10%至15%的患者会经历需要医疗干预的慢性耳鸣。主观性慢性耳鸣是其主要形式，常伴有听力损失、情绪困扰、睡眠障碍以及注意力和集中力缺陷等合并症，显著损害患者的生活质量，并增加焦虑和抑郁的风险。目前，尚无针对慢性耳鸣的特效药物治疗，国内外指南均强调咨询和认知行为疗法（CBT）在缓解耳鸣症状严重程度及其对生活负面影响方面的重要性。然而，传统耳鸣咨询的可及性面临诸多障碍，如专科诊所或团队缺乏、医疗提供者心理学知识不足、咨询时间有限等。在此背景下，大量耳鸣自我管理工具，特别是移动应用程序（App）应运而生，但其中多数缺乏随机临床试验对其有效性的验证，也未能获得相关法规（如欧盟的CE标志）的批准。
材料与方法
本研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，旨在评估基于智能手机的“我的耳鸣App”（MTA）在标准护理基础上对慢性主观性耳鸣患者的附加益处。研究在德国的33家耳鼻喉（ENT）诊所进行，共招募了204名确诊患者。患者被随机分为两组：干预组（n=101）在接受标准耳鸣护理（通常为一次ENT医生咨询）的同时，使用MTA进行为期10周的数字耳鸣咨询；对照组（n=101）仅接受标准护理。由于干预性质，研究未设盲法。
主要终点是耳鸣相关痛苦的变化，通过经过验证的Mini-TQ-12问卷总分从基线（t0）到第10周（t1）的差值进行评估。次要终点是耳鸣相关的日常负担和应对困难的变化，通过经过验证的BVB-2000问卷总分从t0到t1的差值进行评估。此外，也利用了BVB-2000的单点测量功能（在t1时评估自t0以来的变化）进行补充分析。治疗效应以干预组与对照组之间的估计边际均值（EMM）差及其95%置信区间（CI）表示。统计分析采用线性混合回归模型，并控制了基线评分、年龄和性别等协变量。通过Hedges‘ g评估效应量，并进行了应答者分析和多重敏感性分析以验证结果的稳健性。探索性亚组分析考察了不同患者特征（如年龄、性别、耳鸣特征）以及干预组内App使用频率对治疗效果的影响。
结果
患者特征与基线数据
最终分析集包括199名患者（对照组99人，干预组100人）。两组患者在人口统计学和基线耳鸣特征（如耳鸣感知类型、响度、听力问题等）上无显著差异，表明随机化成功。研究期间，对照组和干预组的失访率分别为12.1%和21.0%，缺失数据通过预先设定的多重插补方法处理。
主要终点：耳鸣相关痛苦的改变
经过10周干预，干预组患者的耳鸣相关痛苦（Mini-TQ-12评分）显示出显著改善（EMM [SE] = 3.9 [0.5]），相当于相对于基线评分改善了35.4%。相比之下，对照组评分略有恶化（EMM [SE] = -0.6 [0.5]），恶化4.9%。两组间的治疗差异具有高度统计学意义（EMM差值 [95% CI] = 4.5 [3.3–5.8], p < 0.001），并显示出大的效应量（Hedges’ g = 1.1）。敏感性分析（包括不使用插补数据、假设t分布、排除研究护士电话随访影响）均证实了该结果的稳健性。
主要终点应答者分析
根据Mini-TQ-12的耳鸣严重程度分级（轻度、中度、重度、极重度），将改善至少一个等级定义为应答。结果显示，干预组有43.8%的患者达到应答标准，而对照组仅为16.9%。干预组达到应答标准的相对风险（RR）是对照组的2.6倍，调整后的相对风险（ARR）为3.0倍。此外，干预组中仅有7.5%的患者出现病情恶化，而对照组这一比例为32.6%。
次要终点：日常负担与应对困难的改变
在次要终点分析中，无论是采用t0到t1的差值法（EMM差值 [95% CI] = 0.5 [0.2–0.7], p < 0.001; Hedges‘ g = 0.5），还是采用临床实践中常用的BVB-2000单点测量法（EMM差值 [95% CI] = 0.5 [0.3–0.7], p < 0.001; Hedges’ g = 0.8），干预组在减轻日常负担和改善应对困难方面均显著优于对照组。敏感性分析同样支持该结果的可靠性。
次要终点应答者分析
根据BVB-2000的阈值（> 4.4表示“改善”），干预组有43.8%的患者达到应答标准，而对照组为15.7%。干预组的相对风险（RR和ARR）约为对照组的2.8至2.9倍。干预组仅2.5%的患者报告感知到恶化，而对照组为9.0%。
探索性亚组分析与App使用频率的影响
广泛的亚组分析（包括年龄、性别、健康素养、耳鸣感知特性、听力问题等）显示，主要和次要终点的治疗效果在不同亚组间无统计学显著差异，表明MTA的益处在所考察的各类患者中具有普遍性。特别重要的是，在干预组内部，根据App使用频率（处理的应用单元数）分为低、中、高三组后，分析发现，对于主要终点，中、高使用频率组的治疗效果显著优于低使用频率组（p = 0.001 和 p = 0.010）。对于次要终点，高使用频率组的治疗效果也显著优于低使用频率组（p = 0.036）。这表明App的使用依从性与治疗效果呈正相关。
讨论
本研究通过严谨的多中心随机对照设计，证实了“我的耳鸣App”作为数字健康应用（DiGA），能够有效为慢性主观性耳鸣患者提供指南依从性的咨询治疗。研究结果显示，在标准护理基础上增加MTA干预，可显著减轻患者的耳鸣相关痛苦以及日常生活中的负担和应对困难，且效应量具有临床意义。应答者分析进一步从临床实践角度肯定了其价值。研究的优势包括较大的样本量、多中心设计、全面的敏感性分析和亚组分析，以及较低的失访率（16.6%），这些均增强了结果的可信度。
研究也存在一些局限性。首先，由于干预性质无法实施盲法，可能导致对照组因意识到未接受新疗法而出现轻微的“失望效应”，以及干预组可能存在安慰剂效应。其次，研究排除了伴有焦虑、抑郁等精神共病的患者，限制了结果向这一常见人群的推广。第三，缺乏听力学数据以更全面评估患者听力状况。最后，各参与中心的“标准护理”内容可能存在差异，尽管这种影响因随机分组而得以控制，但仍需在未来的研究中关注。
App使用频率与治疗效果的正相关关系提示，提高患者的数字治疗依从性是优化疗效的关键。未来研究应探索鼓励患者参与的策略，并开展包含长期随访、更大样本量、纳入精神共病患者以及采用等待列表对照设计的研究，以进一步验证MTA的长期效益和更广泛的应用价值。
结论
本研究表明，“我的耳鸣App”提供的数字耳鸣咨询能有效减轻慢性主观性耳鸣患者的耳鸣相关痛苦、日常负担和应对困难。该应用作为一种有效的数字治疗工具，有助于医疗保健提供者管理患者，并帮助患者改善生活质量。其成功整合至德国数字健康应用框架并获得法定健康保险报销，为耳鸣的数字化管理树立了典范。
