《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Cytology-Positive Gastric Cancer: Nodal Status Dominates Prognosis, HIPEC Awaits Validation
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针对孤立性细胞学阳性(Cy+)胃癌(PCI 0)的治疗策略存在争议，本研究回顾性分析了47例接受新辅助化疗后根治性胃切除术的Cy+患者。研究发现，Cy+状态使死亡风险增加两倍(HR 2.1)，而淋巴结转移是预后主要决定因素(HR 3.2)。HIPEC虽安全可行，但未显著改善总生存(42 vs 38个月, p=0.18)或无病生存(24 vs 20个月, p=0.24)。研究强调需依据生物学风险（尤其淋巴结负荷）而非常规腹膜导向治疗进行个体化决策。
在胃癌治疗领域，孤立性腹腔灌洗液细胞学阳性（Cy+）但未见肉眼腹膜转移灶（PCI 0）的患者群体，始终是临床决策的“灰色地带”。这类患者按照现行分期标准被划归为IV期，但其生物学行为却颇为特殊：他们的预后明显差于细胞学阴性患者，却又显著优于已发生腹膜种植转移的患者。这种独特的“中间表型”导致全球范围内的治疗策略极不统一，有的中心仅推荐全身化疗，有的则主张在化疗基础上联合胃切除术，部分机构还会在此基础上增加腹腔热灌注化疗（HIPEC）。治疗选择的混乱，根源在于对这类疾病本质认识的模糊——其不良预后究竟主要是由腹膜腔内的微转移灶驱动，还是反映了肿瘤已具备更强的全身播散倾向？为了厘清这一问题，由Vikram A. Chaudhari医生等来自塔塔纪念医院的研究团队，开展了一项深入的单中心回顾性研究，其成果以ASO Author Reflections的形式发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上，为这一争议领域提供了重要的新证据。
研究者们聚焦于一个核心问题：在接受了现代标准治疗（新辅助化疗联合根治性胃切除术）的Cy+患者中，究竟哪些因素真正主导着他们的命运？HIPEC这把“利剑”，又是否能为其带来实质性的生存获益？
为了回答这些问题，研究团队回顾了2017年至2023年间在其机构接受新辅助化疗后旨在根治的胃切除术的558例患者队列。其中，47例（8.4%）被确认为孤立性Cy+且PCI为0的患者，构成了本研究分析的核心。研究人员采用严谨的统计学方法，比较了Cy+患者与细胞学阴性患者的生存差异，并深入探究了在Cy+群体内部，诸如淋巴结转移状态、HIPEC治疗等因素对预后的影响。
本研究属于临床回顾性队列研究，关键技术方法包括：1）患者队列构建与临床数据提取：从医院电子病历系统中识别并筛选出符合入选标准的患者群体，系统收集其人口统计学、病理学、治疗及随访数据。2）生存分析：采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并利用Cox比例风险回归模型计算风险比（HR）及其95%置信区间（CI），以量化不同因素对生存结局的影响。3）腹腔热灌注化疗（HIPEC）技术：对部分患者在外科切除术后，于关腹前在腹腔内循环灌注加热至41-43°C的化疗药物。4）腹膜细胞学检查：通过腹腔灌洗液采集，经离心、涂片、染色后由病理医师在显微镜下判定有无肿瘤细胞。
研究结果
Cy+状态是独立的负面预后因素
尽管所有患者都接受了标准化的手术和围术期全身治疗，与细胞学阴性患者相比，Cy+状态本身即带来死亡风险翻倍的不良影响（风险比HR 2.1；95%置信区间CI 1.4-3.2）。这一数据证实了Cy+确实标识着一组高风险人群。
淋巴结转移是Cy+患者预后的主导因素
在Cy+患者群体内部进行深入分析时，一个更为关键的发现浮出水面：淋巴结转移的存在是比Cy+状态本身更具影响力的预后决定因素。伴有淋巴结转移的Cy+患者，其复发风险是淋巴结阴性者的3倍以上（HR 3.2；95% CI 1.6-6.4）。这表明，对于Cy+患者而言，肿瘤通过淋巴道发生系统性播散的潜力（以淋巴结转移为标志），其预后权重甚至超过了腹腔内游离癌细胞的存在。这一发现挑战了传统认为Cy+胃癌预后主要取决于腹膜生物学的观念，转而强调淋巴结负荷作为肿瘤全身播散能力的标志，而这种系统性风险是单纯的局部区域治疗（如手术或HIPEC）难以完全遏制的。
HIPEC未能显示出显著的生存获益
在该研究中，近半数（48.9%， n=23）的Cy+患者接受了HIPEC治疗。从安全性角度看，HIPEC是可行的，未发生90天内死亡病例，其主要并发症发生率与单纯手术组相似。然而，在至关重要的疗效方面，HIPEC并未带来有统计学意义的肿瘤学获益。接受HIPEC治疗的患者中位总生存期为42个月，而未接受HIPEC者为38个月，两组差异未达到统计学显著性（p = 0.18）。同样，在中位无病生存期方面，HIPEC组（24个月）与对照组（20个月）的差异也不显著（p = 0.24）。在具备可接受的围手术期结局和足够随访时间的前提下，生存曲线的未能显著分离，强化了一个观点：对于已具备不利系统生物学特性的肿瘤（尤其当存在淋巴结转移时），腹腔内化疗可能不足以补偿其固有的高转移潜能。
结论与展望
本研究通过对精心筛选的孤立性Cy+胃癌患者队列的深入分析，得出了明确而具有临床指导意义的结论。首先，研究证实了Cy+是不良预后的独立标志，但更重要的是，它揭示了在Cy+这一看似“局部”问题的背后，淋巴结转移所代表的系统性播散风险才是主宰患者生存的关键。这一发现促使我们重新审视Cy+胃癌的本质，它或许更应被视为一种具有高度系统播散倾向的疾病，而非单纯的腹膜腔问题。
其次，本研究为HIPEC在Cy+胃癌中的应用提供了重要的现实证据。在当前缺乏高水平随机对照试验数据的情况下，本研究结果表明，在已接受标准全身治疗和根治性手术的患者中，常规增加HIPEC并未能转化为显著的生存改善。这意味着，不应将Cy+胃癌视为一个均质的整体而常规推荐HIPEC，尤其是在已存在淋巴结转移的患者中，腹膜导向治疗的获益可能非常有限。
基于这些发现，研究者展望了未来的方向。他们认为，Cy+胃癌的治疗决策应实现从“一刀切”的局部干预到“生物学指导”的个体化选择的转变。未来评估HIPEC的临床试验，必须依据淋巴结状态、新辅助化疗后细胞学是否转阴以及分子特征（如微卫星不稳定性MSI、程序性死亡配体-1 PD-L1表达、循环肿瘤DNA ctDNA）对患者进行精细分层，以识别出那些真正可能从HIPEC中获益的亚群。同时，腹膜细胞学技术的标准化，以及利用免疫组化或分子手段对游离肿瘤细胞进行更深层次的表征，将有助于更精确地评估风险。
综上所述，这项研究将Cy+胃癌的预后认知从“腹膜中心论”转向了“系统播散论”，强调了淋巴结负荷的核心地位。在当前证据等级下，HIPEC仍应被视为探索性治疗。对于临床实践而言，首要任务仍是坚持肿瘤根治的基本原则：实现R0切除、完成充分的淋巴结清扫以及优化围术期的全身治疗。患者的管理应主要由其生物学风险驱动，特别是淋巴结负荷，而非常规纳入腹膜导向疗法。我们期待如GASTRICHIP等高质量随机试验结果的公布，为这一领域带来更高级别的证据，从而最终明确HIPEC在Cy+胃癌多学科治疗中的精准定位。
