综述：局限性前列腺癌HIFU术后监测：PSMA-PET成像与标准PSA-mpMRI方案的作用

《World Journal of Urology》：Post-HIFU surveillance of localized prostate cancer: role of PSMA-PET imaging versus the standard PSA–mpMRI protocol

本综述深入探讨了PSMA-PET（前列腺特异性膜抗原-正电子发射断层扫描）在局限性前列腺癌（PCa）患者接受高强度聚焦超声（HIFU）局部治疗后的监测价值。文章指出，标准监测方案（基于PSA和mpMRI）在识别治疗后区域复发方面存在局限，而PSMA-PET凭借其高特异性（100%）和探测低PSA水平下隐匿性复发的能力，展现出巨大潜力，有望优化挽救性治疗决策，但需前瞻性研究验证其对远期预后的影响。

　　

Post-HIFU surveillance of localized prostate cancer: role of PSMA-PET imaging versus the standard PSA-mpMRI protocol

Introduction

前列腺癌（PCa）是法国男性中最常见的实体肿瘤。对于局限性前列腺癌，特别是预后良好的中危患者群体，如何在保证肿瘤控制的同时最大程度减少治疗相关的副作用，是当前临床实践中的核心议题。在此背景下，旨在摧毁肿瘤并保留健康前列腺组织的局部治疗，如高强度聚焦超声（HIFU），应运而生，并逐渐成为治疗选择之一。然而，HIFU治疗后的监测方案却尚未明确规范。目前主要依赖前列腺特异性抗原（PSA）监测和多参数磁共振成像（mpMRI），但两者均存在局限性。PSA的Phoenix复发标准（PSA最低值 + 2 ng/ml）是基于全腺体治疗建立的，对局部治疗的适用性存疑。而mpMRI在评估治疗后因热损伤导致组织结构改变的腺体时，其影像解读变得复杂。本篇综述旨在探讨PSMA-PET（前列腺特异性膜抗原-正电子发射断层扫描）这一分子成像技术，在HIFU术后监测中相较于标准PSA-mpMRI方案的作用与潜力。

Materials and methods

为全面评估现有证据，研究者进行了一项叙述性文献综述。检索范围涵盖2008年至2025年间的Medline、PubMed和Cochrane图书馆数据库。使用的关键词包括“HIFU/局部治疗/消融”、“前列腺癌”、“围手术期/术后/监测”、“PSA”、“mpMRI”、“PET/CT/PSMA”等。研究筛选过程严格遵循预定的纳入和排除标准。最终，从初始识别出的1245篇文献中，有8项研究符合所有条件并被纳入本综述。由于纳入研究在方法和临床特征上存在异质性，未进行荟萃分析，而是采用了描述性和批判性的叙述总结。

Results

1/Contribution of mpMRI in post-HIFU follow-up

mpMRI是目前HIFU术后监测的标准影像学工具。其标准协议包括形态学（T₂-WI）、功能学（扩散加权成像DWI、表观扩散系数ADC）和血管（动态对比增强DCE）评估。然而，HIFU热消融引起的组织改变（如纤维化、血肿、水肿）会产生非特异性的信号，使得在治疗区域内区分良性治疗后改变与肿瘤复发变得困难。

一项纳入了19项研究和703名患者的荟萃分析显示，mpMRI检测HIFU术后局部复发的总体敏感性和特异性分别为81%和91%。但在大规模患者研究（>50人）的亚组分析中，其性能下降至敏感性68%，特异性75%，提示小规模研究可能高估了其诊断效能。此外，研究中可疑病灶的定义和影像解读标准不一，也限制了结果的可比性。

为了规范mpMRI在局部治疗后的解读，Giganti等人于2023年提出了PI-FAB（局部消融后前列腺成像）评分系统。该评分采用3分法，按顺序评估DCE、DWI（包括高b值序列和ADC图）以及T₂-WI序列。一项针对73名接受局灶性HIFU治疗患者的回顾性研究评估了PI-FAB评分的价值。结果显示，该评分具有显著至近乎完美的阅片者间一致性（AC1系数: 0.80-0.95），并且在排除治疗靶区内复发方面表现出高特异性（87-98%）和高阴性预测值（88-100%）。然而，其敏感性（阅片者1: 43%，阅片者2: 14%）和阳性预测值（14-33%）较为一般，且受放射科医生经验水平影响较大。

综上所述，尽管mpMRI是当前标准，且PI-FAB评分提升了解读的标准化程度，但其在治疗后区域的诊断性能仍受限于组织变化和解读者的依赖性。

2/Specific studies evaluating PSMA-PET in post-HIFU follow-up

PSMA-PET成像通过靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）来检测前列腺癌细胞的代谢活性，理论上较少受治疗后解剖结构改变的影响。

在技术层面，研究多使用[⁶⁸Ga]-PSMA-11示踪剂，并采用PET/MRI或PET/CT系统进行成像。例如，Burger等人的研究使用混合PET/MRI系统，注射85 MBq的[⁶⁸Ga]-PSMA-11，并进行15分钟的针对性盆腔采集，以最大限度减少膀胱活性的干扰。

在诊断性能方面，Burger等人2019年的研究评估了10例经活检证实复发但mpMRI阴性的HIFU术后患者。[⁶⁸Ga]-PSMA-11 PET/MRI检测复发的敏感性为55%（按前列腺分区计算），特异性高达100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为85%。值得注意的是，所有具有临床意义的肿瘤（格里森评分≥3+4或ISUP分级≥2级）均被检测出来。

另一项2023年的病例报告描述了一位75岁男性患者，其PSA持续升高，但多次mpMRI和系统活检均为阴性。PSMA-PET/CT在其前列腺左中叶发现了一个局灶性示踪剂浓聚灶（SUV = 5）。随后通过PSMA-PET/CT-超声融合引导下的靶向活检，证实为格里森7分（3+4）腺癌。该患者接受了HIFU局灶消融治疗，术后7个月随访显示PSMA浓聚灶完全消失，mpMRI未见可疑病灶，靶向活检仅见瘢痕组织。

这些初步证据表明，PSMA-PET能够检测出mpMRI无法发现的隐匿性复发，即使在低PSA水平或常规检查失败的情况下也可能有效。

Discussion

对于接受HIFU局部治疗的预后良好中危前列腺癌患者，优化术后监测方案是一个重要的临床问题。本综述强调了当前基于PSA和mpMRI的标准监测方案的局限性，并探讨了PSMA-PET作为补充策略的潜力。

mpMRI的主要挑战在于治疗后腺体不对称以及纤维化、炎症等改变与复发影像特征的重叠。此外，多次注射钆对比剂用于mpMRI检查可能引起的钆在脑部沉积的长期风险也值得关注。新兴的微超声技术虽然空间分辨率高，但其在术后监测中的价值仍需进一步验证。

PSMA-PET的核心优势在于其基于肿瘤细胞代谢特性，对治疗后结构变化不敏感，并且对高级别肿瘤（格里森评分越高，PSMA摄取通常越强，例如SUV_max> 12见于主要格里森模式5）具有更高的检测灵敏度。研究表明，即使在PSA < 0.5 ng/mL时，PSMA-PET也能影响治疗决策。

然而，PSMA-PET的广泛应用仍面临挑战，包括示踪剂的可及性不均、成本高于标准方案等。将其整合入临床实践，有望减少不必要的侵入性活检，并更早、更准确地定位复发灶，从而指导更具针对性的挽救性治疗。最终，需要前瞻性、大规模的研究来确立PSMA-PET在HIFU术后标准化随访中的地位，并证实其对患者长期肿瘤学结局的积极影响。

Conclusion

目前，前列腺癌局部治疗后的随访主要依赖于PSA监测、mpMRI和确认性活检。这些方法存在PSA阈值适用性、治疗后组织改变干扰mpMRI解读等局限。PSMA-PET作为一种分子成像技术，在HIFU术后监测中展现出令人鼓舞的应用前景，特别是在检测mpMRI阴性的隐匿复发方面。将其作为PSA和mpMRI的补充，有望优化复发检测和定位，进而影响挽救性治疗的选择和序列安排。未来需要前瞻性研究来最终确认其对长期肿瘤学结局的影响。