《Discover Public Health》：A cross sectional survey to measure misconceptions and unsafe practices toward abortion among adolescents in Rural Tanzania
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本研究针对坦桑尼亚农村地区青少年人工流产这一严峻的公共卫生问题，开展了一项基于学校的横断面调查。研究发现，高达37.9%的受访青少年报告曾有过流产经历，其中92.8%为不安全流产，多由非专业人员使用未经批准的方法实施。研究揭示了与流产显著相关的内在（如年龄、无残疾）和外在因素（如校外居住、赌博、缺乏性生殖健康培训）。该研究强调了开展大规模、符合文化背景且适合年龄的性生殖健康教育与提供友好的流产护理服务的紧迫性，对保护青少年健康、降低孕产妇死亡风险具有重要意义。
在坦桑尼亚等许多发展中国家，青少年女性的性与生殖健康（Sexual and Reproductive Health, SRH）权利面临着严峻挑战，其中，因非意愿妊娠导致的不安全人工流产（Unsafe Abortion）问题尤为突出。尽管全球范围内出现了放宽堕胎法律的趋势，但在坦桑尼亚等非洲国家，人工流产法律政策仍相对严格，仅在为挽救母亲生命等极少数情况下才被允许。这种限制性政策环境，加之青少年难以获得全面、适龄的性教育与友好的生殖健康服务，导致大量青少年女性在面临非意愿妊娠时，被迫寻求不安全的流产途径。世界卫生组织（WHO）数据显示，全球范围内仍有45%的人工流产是不安全的，其中绝大多数（97%）发生在发展中国家，并导致了高比例的孕产妇死亡。在坦桑尼亚，不安全流产是导致孕产妇死亡的重要原因之一，而青少年女性由于社会污名化和法律限制，面临的风险尤为严重。然而，针对这一特定人群，特别是农村地区在校青少年女性的流产相关误解、实践模式及其驱动因素的深入研究仍然匮乏。为了填补这一知识空白，评估问题的严重性并为制定有效的干预措施提供证据，研究人员在坦桑尼亚基卢瓦区进行了一项深入的调查研究。
本研究主要采用了一种基于学校的分析性横断面调查设计，该调查是一项随机对照试验（临床试验注册号：PACTR20200965616077）的一部分，遵循定量研究方法。研究在坦桑尼亚林迪地区基卢瓦区议会进行，该地区以青少年早期发生性行为比例较高并导致不良健康结局而闻名。研究样本量的计算采用了Kish & Leslie公式，设定95%置信区间和5%显著性水平，基于以往研究26.7%的流产相关 prevalence，最终确定最小样本量为331名10至19岁的在校 adolescent girls，并通过随机抽样程序从10所中学中选取。数据收集采用经过验证的、基于WHO illustrative Questionnaires和既往研究的 interviewer-administered structured questionnaires，内容涵盖社会人口学特征、流产实践、方法/材料、原因、健康结局及流产后护理（Post-abortion care, PAC）等方面。数据分析使用IBM SPSS 25软件，包括描述性统计以及二元和多项逻辑回归分析，以确定与流产实践相关的因素，并控制潜在的混杂偏倚。
结果
1. 研究对象的招募与社会人口学特征
研究初始潜在样本量为407人，最终有331名（81.3%）符合条件的青少年女性同意并完成了调查，应答率100%。受访者的平均年龄为13±0.917岁，其中41.4%处于青春期晚期（17-19岁）。多数受访者就读于政府所属学校（58.3%），居住在校园内（53.2%），来自核心家庭（86.7%）。值得注意的是，22.7%的受访者拥有手机（其中20.6%为智能手机），20.5%使用社交媒体平台。72.5%的受访者曾与他人讨论过SRH话题，但仍有27.5%从未进行过此类沟通。此外，41.4%和33.5%的受访者分别报告曾接触过言语性或身体/触觉性性玩笑，而仅有32.0%的受访者曾接受过SRH相关培训。
2. 青少年流产实践的流行情况
研究发现，125名（37.9%）受访者报告在其一生中至少有过一次流产经历。这表明流产在受访的坦桑尼亚农村在校青少年女性中是一个相当普遍的现象。
3. 基于安全性的流产分类
在报告有过流产经历的125名受访者中，绝大多数（116名，92.8%）的流产被归类为不安全流产（Unsafe Abortion），而仅有9名（7.2%）的流产是安全的。在不安全流产中，92.2%（107名）属于最不安全流产（Least Safe Abortion），即由未经培训的人员使用危险方法（如插入物体、服用有害物质）进行；7.8%（9名）为较不安全流产（Less Safe Abortion），即由受过培训的提供者使用不卫生或过时的方法进行。
4. 流产的发生时间与地点
流产行为的发生率随年龄增长而增加，67.2%的流产发生在青春期晚期（17-19岁）。令人担忧的是，绝大多数流产（92.8%）发生在医疗设施之外，其中79.2%发生在家中或街头，13.6%在药店寻求帮助，仅7.2%在医疗设施内进行。
5. 流产服务提供者与方法
流产服务主要由非医疗专业人员提供：草药师（34.4%）、传统接生员（22.4%）和药剂师（21.6%）。在方法上，39.0%的受访者使用了Postinor-2（P2）等用于避孕的医学批准的紧急避孕药（Medically Approved Emergency Contraceptives）；21.8%使用了医疗药物或程序进行流产；而39.2%使用了当地/非医学批准的方法（Local/Non-medically Approved Methods），如使用印楝叶、将木薯棍插入子宫、使用柠檬草等，这些方法被认为可以诱导流产。
6. 流产的原因
促使青少年寻求流产的原因可分为外在因素（60.5%）和内在因素（39.5%）。主要外在因素包括伴侣否认怀孕（21.9%）、传统接生员的建议（8.7%）和贫困（7.8%）。主要内在因素包括害怕辍学（13.2%）、害怕被家庭孤立（9.3%）、尚未准备好成为父母（8.7%）以及害怕破坏体型（5.2%）。
7. 与流产相关的因素
多因素逻辑回归分析（Multinomial Logistic Regression Analysis）识别出多个与流产行为显著相关的因素。内在因素包括：处于13-16岁（AOR=1.914）和17-19岁（AOR=1.801）年龄组、无身体/心理残疾（AOR=1.161）。外在因素包括：校外居住（AOR=2.324）、参与赌博活动（AOR=2.773）以及缺乏SRH培训（AOR=2.663）。此外，使用智能手机、使用社交媒体进行聊天或观看视频/照片、参加传统仪式或夜间娱乐活动、观看电视（特别是电影/邦戈电影）、与朋友讨论SRH话题（特别是关于性关系和流产的话题）、接触言语性或身体/触觉性性玩笑等，均增加了流产的风险。
结论与讨论
本研究揭示，在坦桑尼亚农村地区的在校青少年女性中，流产，尤其是不安全流产，是一个普遍存在的严峻问题。绝大多数流产由未经培训的非专业人员操作，使用未经批准且通常危险的方法，严重威胁着青少年的健康与安全。研究强调了影响青少年流产决策的多因素复杂性，其中外在的社会环境因素（如同伴压力、非专业建议、贫困）与内在的个人因素（如对学业和未来的担忧）共同作用。值得注意的是，缺乏全面的性生殖健康知识、教育和服务是导致不安全流产实践的关键驱动因素。
该研究的结果具有重要的公共卫生意义。它呼吁采取大规模、多层面的干预策略，包括在学校和社区推广符合文化背景、适合年龄的综合性性教育（Comprehensive Sexuality Education, CSE）；加强青少年友好型（Adolescent-and Youth-Friendly）生殖健康服务，在法律允许的范围内提供可及的、保密的避孕咨询和安全的流产服务；对卫生工作者、教师和社区领袖进行能力建设，以提供非评判性的准确信息；并通过社区对话应对有害的社会规范和陈规定型观念。此外，需要加强监管，限制不安全流产方法和材料的可获得性。这些措施对于保障坦桑尼亚乃至面临类似挑战的其他地区青少年女性的健康、权利及其成年后的生产力至关重要。该研究为政策制定者、教育机构和卫生系统提供了关键的实证依据，指明了干预的优先领域。未来研究可进一步探索将男孩和校外青少年纳入干预范围，并开展 longitudinal studies（纵向研究）以评估干预措施的长期效果。
