《Cancer Medicine》：Clinical Outcomes and Healthcare Costs of CART Versus Paracentesis for Malignant Ascites: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Japan
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本刊推荐：本研究首次通过大规模真实世界数据证实，细胞游离浓缩腹水回输疗法（CART）相较于传统腹腔穿刺术，可显著降低转移性癌症伴恶性腹水患者的院内死亡率（风险比0.78），缩短住院时长（中位14.1天 vs 19.0天），并降低总医疗成本（中位4490.9美元 vs 5084.1美元）。其优势在男性、低白蛋白血症（Alb≤2.5 g/dL）及非胃肠道癌患者中尤为突出，为优化终末期癌症患者腹水管理策略提供了高级别循证依据。
1 引言
恶性腹水是晚期癌症患者常见的并发症，尤其高发于胃肠道癌和妇科癌症。患者常因腹水导致腹胀、呼吸困难、食欲减退及肾功能障碍等症状，不仅严重影响生活质量（QOL），还可能错失后续化疗机会。腹腔穿刺术作为缓解难治性腹水症状的常规手段，虽能暂时改善QOL，但需反复操作，易导致大量蛋白质流失并引发低白蛋白血症。尽管推荐在大量放腹水后补充白蛋白，但反复使用这种仅来源于献血的血制品资源，引发了伦理与经济层面的担忧。若未及时补充白蛋白，患者营养及功能状态可能进一步恶化，形成临床困境。另一种替代方案——腹腔静脉分流术虽可预防低白蛋白血症，但可能引起弥散性血管内凝血等术后并发症。
为应对蛋白质流失与安全性问题，日本研发了细胞游离浓缩腹水回输疗法（CART）。该技术采用双膜过滤系统，在去除腹水中恶性细胞与细菌的同时，通过滤除多余水分浓缩蛋白质，并将浓缩后的自体蛋白质回输至患者体内。这一回输系统有助于维持营养状态，促进QOL早期改善，为化疗等后续治疗创造机会，最终可能延长生存期。尽管CART因其技术进步及已证实的安全性已在日本纳入医保报销范围，但其全球推广仍受限，主要源于其临床疗效不明确及较高的操作成本（737美元 vs 19美元）。此前关于CART有效性的证据多来自单臂观察性研究、单中心报告或仅纳入20例患者的小型可行性试验，缺乏效力进行疗效比较。因此，尚无大规模研究直接比较CART与穿刺术在转移性癌症患者的死亡率、QOL指标（如功能结局、非计划再入院）及医疗资源利用方面的差异。
本研究旨在全日本范围内比较CART与单纯穿刺术对转移性实体癌患者的临床结局及医疗成本，以期为腹水管理策略的决策提供证据。
2 方法
2.1 研究设计与数据来源
此项回顾性队列研究利用日本国立医院机构（NHO）旗下140家医院的临床数据库，比较了CART与穿刺术用于腹水引流的临床结局与医疗成本。数据库包含行政索赔数据与临床信息数据，涵盖患者人口统计学、医疗费用、诊断、操作、用药及每日病历、生命体征、实验室检查结果。
2.2 参与者
研究纳入2016年4月至2023年3月期间NHO医院收治的成年（≥18岁）转移性实体癌患者，这些患者在入院时诊断为腹水并在住院期间接受了穿刺术或CART引流。排除标准包括：接受全身麻醉手术、确诊COVID-19、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、HIV感染、妊娠或出院时Barthel指数（BI）数据缺失。患者根据首次引流操作分为CART组或穿刺术组。
2.3 结局变量
主要结局为复合终点，包括院内死亡率、出院时功能残疾（幸存者中BI≤35判定为卧床，BI 40-60判定为严重依赖）及30天非计划再入院。次要结局包括总住院时长（LOS）、再干预率（2周内白蛋白给药或再次引流）及医疗成本。成本按150日元兑1美元汇率换算，并分类统计。
2.4 其他变量
研究收集了首次腹水引流前的40项潜在混杂因素，包括患者特征、入院详情、合并症、临床状态、实验室值及医院特征。缺失数据采用随机森林算法填补。
2.5 统计分析
采用重叠倾向评分加权法平衡基线协变量。加权后，使用改良泊松回归计算院内死亡风险比（RR）及其95%置信区间（95% CI），复合主要结局采用赢率法评估。亚组分析按年龄、性别、白蛋白水平（Alb）、化疗史及原发癌部位进行。通过敏感性分析（如完整病例分析、限制早期治疗患者、调整模型等）及E值评估结果稳健性。
3 结果
共纳入1159例患者（穿刺术组702例，CART组457例），来自51家医院。加权后所有基线变量均衡（SMD<0.01）。CART组院内死亡率显著低于穿刺术组（28.6% vs 36.7%；RR 0.78, 95% CI 0.64–0.94）。赢率分析显示CART组复合结局更优（赢率 1.34, 95% CI 1.09–1.64）。亚组分析表明，CART在男性、Alb≤2.5 g/dL、接受化疗及非胃肠道癌患者中获益更显著。敏感性分析结果与主分析一致。E值为1.89。
次要结局方面，CART组中位LOS更短（14.1天 vs 19.0天），白蛋白给药率（11.6% vs 17.3%）与再次引流率（32.7% vs 52.7%）更低，中位总成本更低（4490.9美元 vs 5084.1美元），尽管其操作成本更高。
4 讨论
本研究首次通过大规模数据证实，CART与穿刺术相比，可降低转移性实体癌住院患者的院内死亡率，改善复合结局（包括功能状态）。其生存获益可能源于CART预防严重低白蛋白血症， enabling safe, large-volume drainage，从而为后续化疗创造机会。此外，CART关联的LOS缩短、白蛋白消耗减少及总成本降低，表明其具有临床与成本双重效益。亚组分析提示，男性、低白蛋白血症及非胃肠道癌患者可能从CART中获益更多，这或与这些群体对蛋白质流失更敏感有关。
局限性包括研究基于日本医保数据，外推性受限；存在未测量混杂因素（如腹水量、患者意愿）；缺乏QOL评分及操作相关不良事件数据；对出院后结局评估不完整。未来需前瞻性研究评估长期结局及成本效益。
5 结论
本研究首次证实，对于住院的转移性实体癌患者，尤其是男性、血清白蛋白≤2.5 g/dL及非胃肠道癌患者，CART相较于穿刺术能改善临床结局并降低医疗成本。研究结果支持对预后较差的患者优先考虑CART，以优化临床结局与资源利用。
致谢
感谢国立医院机构总部信息技术部的Masato Koizumi先生在数据管理方面的建议。
基金资助
本研究部分获JSPS科研费（基金号23K19882、24K20157）资助。
伦理批准
本研究经昭和大学机构审查委员会批准（2023-129-A）。因回顾性设计，豁免个体知情同意，通过医院网站提供退出机会。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
数据可用性
本研究分析的数据集因包含敏感个人信息未公开。分析代码可向通讯作者索取。
