编辑推荐：
本综述系统阐述了衰弱（Frailty）在肿瘤学中的核心地位，强调其作为独立预后因素的重要性。文章指出，通过综合老年评估（CGA）及G8、VES-13等筛查工具进行衰弱评估，是实现个体化治疗的关键。针对衰弱患者，应采取多模式干预策略，包括运动、营养支持、药物优化及心理社会护理，以改善治疗耐受性及生活质量，最终实现从“治疗疾病”到“治疗患者”的转变。
1 引言
衰弱被定义为一种可识别的临床状态，表现为生理储备下降和身体多系统功能衰退，导致患者对应激（如急性疾病、损伤）的脆弱性增加。在肿瘤学领域，衰弱具有高度普遍性，并与较差的预后密切相关。它不仅是年龄增长的结果，也可能由恶性肿瘤本身及其治疗所诱发或加速。因此，将衰弱评估整合进肿瘤临床实践，是实现个体化医疗、优化治疗决策和改善患者预后的关键环节。
2 衰老与衰弱的生理学
衰弱与衰老密切相关，但并非所有老年人都会衰弱。其病理生理机制涉及多系统功能障碍：
- •
肌肉骨骼变化：肌肉减少症（Sarcopenia）是衰弱的核心组成部分，与线粒体功能障碍、持续炎症（“炎性衰老”）、激素缺乏（如睾酮和IGF-1）、胰岛素抵抗和体力活动减少有关。
- •
免疫衰老与免疫学改变：免疫衰老表现为适应性免疫下降和基础性全身炎症增加，导致感染风险增加和抗肿瘤免疫监视能力下降。
- •
心血管、呼吸和神经内分泌变化：动脉僵硬度、心室肥厚和内皮功能障碍导致血流动力学储备减少。肺弹性、用力呼气量和弥散能力下降影响机体对负荷的反应。下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍和合成代谢激素抵抗直接影响代谢和功能状态。
- •
神经和认知变化：大脑衰老可损害执行功能、处理速度和运动协调性。轻度认知障碍和痴呆在衰弱患者中更为常见，并与较差的治疗依从性相关。
3 肿瘤患者衰弱评估
衰弱评估是肿瘤个体化治疗的基石。目前广泛接受的模型包括表型模型和缺陷累积指数。评估工具主要分为以下几类：
- •
金标准：综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）覆盖共病、功能、认知、营养、多重用药、情绪和社会状况等多个领域，能预测术后并发症、化疗毒性和死亡率。
- •
筛查工具：G8和老年衰弱调查（Vulnerable Elderly Survey, VES-13）用于快速识别需要进一步CGA评估的患者。
- •
临床实用工具：临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）和埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frailty Scale）便于临床快速应用。
- •
改良衰弱指数：mFI-5和mFI-6（增加血清白蛋白）在预测手术和化疗相关不良事件方面表现出色。
- •
肿瘤特异性工具：癌症与衰老研究组评分（Cancer and Aging Research Group Score, CARG）和老年患者化疗风险评估量表（Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients, CRASH）专门用于预测老年患者化疗毒性。多维肿瘤衰弱量表（Multidimensional Oncological Frailty Scale, MOFS）是评估肿瘤老年学多维度特征的新兴工具。
此外，基于血浆蛋白质组学、炎症标志物（如C反应蛋白）、营养指标（如白蛋白、25-羟基维生素D）和激素水平（如游离睾酮）的生物标志物指数，为衰弱的客观评估和风险分层提供了新的视角。
4 衰弱对肿瘤预后的影响
衰弱是独立的预后因素，显著影响治疗决策和临床结局：
- •
治疗选择：衰弱患者接受辅助放疗、化疗或手术的可能性较低，且更可能接受非保守性手术（如乳房切除术而非保乳手术）。对于低风险前列腺癌，衰弱可指导选择主动监测或激素治疗而非根治性手术。
- •
手术风险：衰弱是术后死亡率、并发症、住院时间和出院后护理需求的独立危险因素。
- •
治疗耐受性：肿瘤治疗期间衰弱发生率高达35%。衰弱患者化疗毒性风险增加，可能导致治疗不足。
- •
加速衰老：肿瘤及其治疗可导致年轻患者出现与年龄不相称的衰弱和肌肉质量下降，表现为加速衰老。
5 衰弱患者的肿瘤治疗
衰弱患者的治疗需要以患者为中心，采取多学科方法：
- •
手术：微创技术（如腹腔镜和机器人辅助手术）和加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）方案可减少并发症。
- •
化疗：大多数老年患者仍可从化疗中获益。衰弱患者虽然初始生活质量较低，但化疗后生活质量下降幅度可能小于非衰弱患者。
- •
其他治疗：激素治疗通常耐受性良好，但需注意雄激素剥夺治疗在衰弱患者中可能增加显著发病率。免疫治疗在衰弱患者中的应用证据尚不充分，需警惕免疫介导的毒性。放疗（包括姑息放疗）在合适的患者中可以安全实施，甚至可能改善衰弱状态。
- •
姑息治疗：对于晚期衰弱患者，应早期整合姑息治疗，以控制症状、提供情感支持并促进以生命目标为中心的决策。
6 衰弱患者的有效干预措施
衰弱是一个动态且可干预的过程，多模式干预措施至关重要：
- •
运动：中高强度运动项目对健康相关生活质量、身体功能、社会功能和疲劳有积极影响。有氧和抗阻运动相结合可改善身体成分和治疗完成能力。家庭为基础的方案方便且资源需求少。
- •
营养：早期、个体化的营养干预至关重要。应使用营养不良筛查工具（如MST、MUST、PG-SGA SF）进行评估，并管理恶心、黏膜炎和味觉障碍等影响进食的症状。
- •
药物优化：多重用药在老年肿瘤患者中常见。应进行药物审查，使用Beers标准或STOPP/START标准识别不适当用药和药物相互作用。
- •
心理社会支持：焦虑、抑郁和认知障碍在衰弱患者中高发。心理干预、瑜伽、冥想和康复治疗可改善心理困扰和生活质量。
7 伦理考量
照顾衰弱肿瘤患者常涉及伦理问题，如治疗疗效与生活质量的权衡、认知障碍患者的自主权保障、以及避免无效治疗。应遵循有利、不伤害、尊重自主和公正的原则，在治疗决策中充分考虑患者的功能状态、价值观和偏好。
8 结论
衰弱不应被视为治疗的绝对禁忌症，而应被理解为实现治疗策略个体化的关键临床参数。整合综合老年评估（CGA）和采取多学科方法，能够预测毒性、预防并发症并改善生活质量。针对衰弱的干预措施（如营养、运动、药物优化）是可行、经济且有效的。建立肿瘤老年学单元是实现这些目标的关键结构性策略，有助于将治疗重点从“治疗疾病”转向“治疗患者”。
