《Journal of Diabetes and its Complications》：Effects of high estimated glomerular filtration rate on kidney prognosis in individuals with type 2 diabetes
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本研究纳入8369例2型糖尿病患者，通过回顾性队列分析发现基线eGFR≥90 mL/min/1.73m2与肾衰竭风险显著相关，且UACR水平越低，该关联越强。结论：高eGFR是2型糖尿病肾衰竭独立危险因素，低UACR强化此关联。
Ko Hanai|Yurika Yamashige|Tomomi Mori|Yui Yamamoto|Hidekazu Murata|Tomohiro Shinozaki|Tomoko Nakagami
日本东京女子医科大学内科糖尿病与代谢科
摘要
目的
明确基线时高肾小球滤过率（GFR）对糖尿病后续肾功能衰竭的影响。
方法
我们进行了一项回顾性队列研究，纳入了8369名2型糖尿病患者。研究中的暴露因素为基线估算的GFR（eGFR），并将其作为分类变量（分为7个等级：≥105、90–105、75–90、60–75、45–60、30–45和<30 mL/min/1.73 m2）和连续变量进行评估。结局指标为eGFR下降≥40%或开始肾脏替代治疗。我们使用多变量Cox比例风险模型来估计风险比。
结果
eGFR≥90 mL/min/1.73 m2的个体以及eGFR<60 mL/min/1.73 m2的个体的结局风险均显著高于eGFR为60–75 mL/min/173 m2的个体。样条曲线模型显示了类似的趋势。当根据基线尿白蛋白与肌酐比值（UACR）将个体分为<10、10–30和≥30 mg/g三组时，eGFR≥90 mL/min/1.73 m2组的结局风险随基线UACR的降低而增加，且存在显著交互作用（p<0.001）。
结论
高eGFR是2型糖尿病患者肾功能衰竭的风险因素。基线UACR水平越低，这种关联越强。
引言
糖尿病患者的慢性肾脏疾病（CKD）负担相当严重。1., 2., 3. 早期识别和干预对于减轻这一负担至关重要。关于肾小球高滤过导致肾脏损伤的假设再次受到了广泛关注。4., 5., 6. 对于伴有严重蛋白尿和/或肾功能下降的糖尿病患者进行的大规模随机对照试验表明，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）以及肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有肾脏保护作用，这些药物都能使GFR暂时下降——即逆转肾小球高滤过现象，7., 8., 9., 10., 11. 这进一步支持了上述假设。
在糖尿病患者中，绝对肾小球高滤过（即全肾GFR的生理上限以上增加）通常发生在尿白蛋白升高之前4., 5., 6.; 因此，根据上述假设，高GFR可能成为肾脏预后的一个非常早期的风险因素。然而，以往针对糖尿病患者的中小规模队列研究中关于高GFR与肾脏结局之间关联的结果仍存在争议。12., 13., 14., 15., 16., 17. 最近一项针对瑞典1型糖尿病患者的全国性队列研究表明，高eGFR与终末期肾病（ESKD）的发生无关，18 这表明在没有肾脏疾病的情况下，肾小球高滤过不太可能引起肾脏损伤。实际上，由于适应性肾小球高滤过，肾捐献者的eGFR仅为术前水平的60%至75%，19, 20, 21, 22, 23，他们发生ESKD的风险非常低。
在这项研究中，我们旨在明确高GFR对糖尿病患者后续肾功能衰竭的影响，并根据基线白蛋白尿状况进一步分析这种关联。
研究设计与伦理问题
这项单中心回顾性队列研究是东京女子医科大学糖尿病肾病发病机制和预后相关因素研究项目的一部分，遵循了《赫尔辛基宣言》并获得当地伦理委员会的批准（东京女子医科大学伦理委员会批准编号：3932-R3）。由于是回顾性观察性研究，因此免除了知情同意的要求。
基线特征
在8369名符合条件的参与者中（包括3004名女性和5365名男性），年龄、eGFR和HbA1c的平均值（标准差）分别为61.12岁、70.5 mL/min/1.73 m2和7.6%（1.3%）。服用ACEis或ARBs、SGLT2is、GLP1RAs或MRAs的百分比分别为42.3%和4.0%。基线时UACR的中位数（四分位数范围[IQR]为14.3 mg/g（6.7–61.1 mg/g）。在七个组别中，年龄、糖尿病病程以及冠状动脉疾病史的比例等参数有所差异。
讨论
在这项对8369名2型糖尿病患者的回顾性队列研究中，随访中位时间为7.9年，我们发现基线eGFR≥90 mL/min/1.73 m2是后续eGFR下降≥40%或开始慢性肾脏替代治疗的独立风险因素。将基线eGFR作为连续变量处理的样条曲线模型和敏感性分析也得出了类似的结果。值得注意的是，基线UACR水平越低，结局风险越高。
作者贡献声明
Ko Hanai：撰写 – 审稿与编辑、撰写初稿、项目管理、方法学设计、资金筹集、数据分析、概念构建。Yurika Yamashige：撰写 – 审稿与编辑、数据管理。Tomomi Mori：撰写 – 审稿与编辑、数据管理。Yui Yamamoto：撰写 – 审稿与编辑、数据管理。Hidekazu Murata：撰写 – 审稿与编辑、数据管理。Tomohiro Shinozaki：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据分析。
资助
本研究得到了日本糖尿病基金会第四届研究基金，诺和诺德制药有限公司（KH）的支持。
利益冲突声明
作者声明没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。
致谢
作者感谢Yoichi Yokoyama、Eriko Tauchi、Shinpei Yamashita和Izumi Nyumura在数据收集方面的协助。他们均来自东京女子医科大学内科糖尿病与代谢科，参与研究未获得任何财务支持。同时，我们也感谢Honyaku Center Inc.提供的英语语言编辑服务。
