评论：Horbal和Maksymowych的文章《轴向脊柱关节炎和银屑病关节炎中的夜间疼痛：JAK激酶在免疫病理学中的作用及JAK抑制剂的治疗效果》

《Expert Review of Clinical Immunology》：Comment on: “nociplastic pain in axial spondyloarthritis and psoriatic arthritis: role of JAK kinases in immunopathology and therapeutic impact of JAK inhibitors” by Horbal and Maksymowych

轴性和银屑病关节炎中nociplastic疼痛的机制及JAK抑制剂治疗作用：综述临床意义与局限性分析。该文系统整合了炎症-中枢敏化-nociplastic疼痛的交互作用，强调JAK-STAT通路对中枢疼痛调控的潜在机制，并基于upadacitinib和tofacitinib临床试验指出疼痛缓解独立于炎症指标。同时指出当前研究存在样本横断面、神经影像学数据缺乏、JAK-STAT与nociplastic机制直接关联证据不足等问题，建议未来结合神经影像生物标志物、开发临床筛查算法、纳入纤维肌痛亚组进行临床试验分层，以优化疼痛管理策略。

　　

我非常感兴趣地阅读了Horbal和Maksymowych最近发表在《Expert Rev Clin Immunol》（2025;21(2):137–152，doi:10.1080/1744666X.2024.2400294）上的综述，题为“轴向脊柱关节炎和银屑病关节炎中的病理性疼痛：JAK激酶在免疫病理学中的作用及JAK抑制剂的治疗影响”。该文章值得称赞地强调了脊柱关节炎（SpA）谱系中一个被忽视但具有临床关键意义的方面——炎症、中枢敏化和病理性疼痛机制之间的复杂相互作用。作为一名参与JAK抑制剂和生物制剂在SpA中实际研究的临床科学家，我想对这篇综述的临床意义、局限性及其未来影响提出一些看法。

作者们将SpA疼痛的机制学和临床视角相结合，这一点值得称赞。他们关于JAK-STAT通路对中枢疼痛调节的讨论，在免疫病理学和症状科学之间架起了一座及时的桥梁，特别是考虑到来自随机试验的数据表明，upadacitinib和tofacitinib治疗组患者的疼痛评分有所改善，而这些改善与炎症指标无关[参考文献1–3]。此外，通过引入病理性疼痛的概念——即在没有明显组织损伤或炎症的情况下产生的疼痛——该综述强调了在轴向脊柱关节炎和银屑病关节炎中进行多维度评估的重要性。这种认识对于避免对那些持续疼痛但可能并不反映活跃炎症的患者进行过度治疗至关重要。然而，仍有几个问题需要进一步探讨。目前关于SpA中病理性疼痛的文献主要基于横断面研究，并且严重依赖于自我报告的问卷调查，如Central Sensitization Inventory或painDETECT[参考文献4,参考文献5]。基于客观神经影像学或生物标志物的数据非常有限，也缺乏纵向研究来明确病理性疼痛是先于、伴随还是由慢性炎症引起的。此外，尽管JAK-STAT信号通路与病理性疼痛机制之间的联系在生物学上是合理的，但这些联系仍然是间接的，在获得机制学验证之前应谨慎解读[参考文献6]。**正如作者所指出的，功能性磁共振成像在识别病理性疼痛特征方面具有潜力；未来的研究应致力于标准化和验证这些神经影像学生物标志物，以便更广泛地应用于临床实践**。研究细胞因子-胶质细胞相互作用及下游神经传导变化对于支持这一假设至关重要。

当前讨论的另一个局限性是，非药物方法和多学科方法在病理性疼痛管理中的代表性相对不足。虽然综述详细讨论了JAK抑制剂的镇痛潜力，但中枢敏化是一个多因素过程，可能仅部分可以通过免疫疗法得到调节。结合疼痛神经科学教育、分级运动疗法和认知行为干预的证据，可以帮助构建一个更加全面的生物心理社会管理模式[参考文献7,参考文献8]。此外，病理性疼痛筛查在日常风湿病学实践中的实际应用仍不明确。综述呼吁改进测量工具，但临床医生仍缺乏一个可行的算法来区分残余的病理性疼痛和低度炎症——**未来的工作应侧重于开发和验证一个实用的临床算法，可能结合使用简单的筛查工具（如Central Sensitization Inventory (CSI)或Widespread Pain Index (WPI)），以及定量感觉测试或炎症生物标志物，以指导具有不一致症状和客观炎症指标的患者的治疗决策**。

SpA表型的异质性也值得更深入的探索。女性性别、疾病持续时间较长、合并纤维肌痛、睡眠障碍和情绪障碍等因素都与中枢敏化独立相关[参考文献9]。根据这些风险因素对患者进行分层可以提高临床试验和真实世界登记研究的external validity（外部有效性）。此外，了解轴向、周围和关节附着区在病理性疼痛中的作用差异将有助于优化治疗决策和结果解读。**我们赞同作者在“专家观点”部分提出的担忧，即临床试验中排除了纤维肌痛患者，以及缺乏针对病理性疼痛的具体终点。未来的IIIb期和IV期研究应前瞻性地包括这些亚组，并评估特定表型的结果，以更好地反映脊柱关节炎中的实际疼痛谱系**。

总之，Horbal和Maksymowych开启了一个重要的讨论，其范围超出了炎症性疾病控制的范畴[参考文献10]。认识到轴向脊柱关节炎和银屑病关节炎中的病理性疼痛不仅丰富了我们对疼痛生物学的理解，还挑战了以靶点为导向的治疗范式，要求将患者中心和特定表型的结果纳入治疗考虑。作为风湿病学家，采用区分炎症性疼痛和病理性疼痛的细致方法可以避免不必要的治疗升级，减少不良事件，并改善患者的整体健康状况。然而，严格的纵向研究和转化研究对于将这些概念性进展转化为日常临床实践仍然至关重要。

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