《World Journal of Urology》：Enhanced versus extended preoperative antibiotic prophylaxis for retrograde intrarenal surgery in high infectious risk patients: a randomized controlled trial
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本刊推荐：为解决高感染风险患者RIRS术后感染并发症的预防难题，研究人员开展了一项随机对照试验，对比2天（强化）与7天（延长）术前抗生素预防（AP）方案的效果。结果显示两组在感染发生率、严重程度等指标上无统计学差异，且术前脓尿和长期留置输尿管支架是感染并发症的独立危险因素。该研究为优化AP策略、避免抗生素过度使用提供了重要循证依据。
在泌尿外科领域，逆行肾内手术（Retrograde Intrarenal Surgery, RIRS）凭借其微创、高效的特点，已成为治疗上尿路结石的重要选择。随着激光技术和输尿管软镜的不断发展，RIRS的适应症日益拓宽，手术量也迅速增长。然而，任何手术都伴随着并发症风险，RIRS术后感染性并发症尤其值得关注——它们可能从简单的尿路感染（Urinary Tract Infection, UTI）迅速进展为严重的全身性感染、尿源性脓毒症，甚至威胁患者生命。研究表明，RIRS术后感染并发症的发生率在2%至40%之间波动，这种巨大差异既反映了临床实践的复杂性，也凸显了标准化报告和分类体系的缺失。
面对这一挑战，术前准确识别高危患者并实施优化的抗生素预防（Antibiotic Prophylaxis, AP）策略显得至关重要。已知的危险因素包括无症状菌尿（Asymptomatic Bacteriuria, ASB）、长期留置输尿管支架（通常指超过4周）、糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）、免疫功能抑制以及结石成分（如鸟粪石）等。尽管多个最佳实践指南推荐对高危患者进行术前AP，但关于AP的最佳持续时间，临床实践中存在巨大差异。医生们需要在彻底清除潜在病原体与避免抗生素相关不良反应（Antimicrobial-related Adverse Events, AEs）及耐药性之间寻求平衡。目前尚缺乏高质量随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）来比较不同AP持续时间在高危患者RIRS术前的效果。正是为了填补这一关键证据空白，由Amr A. Elsawy、Ehab A. Nour、Adel Nabeeh和Ahmed R. EL-Nahas组成的研究团队在《World Journal of Urology》上发表了他们的最新研究成果。
为了明确优化高感染风险患者RIRS术前AP策略，研究人员设计并实施了一项单中心、随机对照试验。该研究获得了曼苏拉大学研究伦理委员会（Mansoura University Research Ethics Committee）的批准。研究共纳入了145例符合条件的高危患者（定义为存在无症状菌尿、糖尿病或输尿管支架留置时间>4周中至少一项），并将其随机分配至两组：强化组（术前AP持续2天）和延长组（术前AP持续7天）。抗生素的选择基于尿培养药敏结果（阳性者）或根据医院抗生素管理计划（阴性者首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，TMP-SMX）。所有RIRS手术均由经验丰富的腔内泌尿外科医生使用一次性数字输尿管软镜完成，手术细节（如是否使用输尿管通路鞘、激光碎石模式、灌注方式等）均被详细记录。术后患者住院观察，由对分组不知情的临床医生评估感染并发症（采用欧洲泌尿外科学会EAU感染严重程度分级标准）。研究主要结局是术后感染并发症的发生率，次要结局包括住院时间、结石清除率（Stone Free Rate, SFR）、非计划访视和再入院率等。研究采用单因素和多因素Logistic回归分析来识别感染并发症的独立预测因素。
基线 demographics
最终分析共纳入145例患者（强化组72例，延长组73例）。两组患者在年龄、性别、糖尿病患病率、既往结石治疗史、长期留置输尿管支架比例、术前尿培养阳性率、术前肌酐水平等基线资料方面均具有可比性。唯一具有统计学差异的是术前肾积水比例，强化组更高（30.6% vs 15.1%, P=0.026），但所有肾积水均为轻度且与结石嵌顿于肾盂输尿管连接部有关。两组结石特征（数量、体积、CT值）和大部分手术数据（激光设置、灌注量、手术时间、术后引流方式）也相似。延长组使用输尿管通路鞘的比例显著高于强化组（67.1% vs 47.2%, P=0.015）。
结局指标
研究结果显示，两组术后感染并发症的总发生率无统计学差异（强化组36.1% vs 延长组34.2%, P=0.814）。感染并发症的严重程度分级（P=0.743）以及严重感染（EAU分级≥4级，即尿源性脓毒症）的发生情况在两组间也相似（强化组约18.1% vs 延长组约17.8%）。尽管延长组术后尿培养阳性率有高于强化组的趋势（21.9% vs 9.7%, P=0.06），但未达到统计学显著性。此外，两组在住院时间、术后4周结石清除率、需要辅助治疗或再次治疗的比例、非计划访视和再入院率等次要结局指标上均无显著差异。
感染并发症预测因素的多变量分析
对全体患者进行分析发现，共有51例（35.2%）患者发生了术后感染并发症。多因素Logistic回归分析显示，术前AP的持续时间（2天 vs 7天）并非感染并发症的独立预测因素（P=0.8）。分析确定了两个独立的危险因素：术前存在脓尿（相对风险RR=1.42, 95%置信区间CI 1.15-1.76, P=0.02）和长期留置输尿管支架（>4周）（RR=1.49, 95% CI 1.22-1.83, P=0.01）。而糖尿病、术前尿培养阳性、结石因素（数量、体积、密度）以及多种手术因素（如使用输尿管通路鞘、灌注量、手术时间等）在本研究中未显示出独立预测价值。
本研究通过严谨的随机对照试验设计，得出了明确结论：对于接受RIRS的高感染风险患者，为期2天的强化AP方案在预防术后感染并发症（包括发生率和严重程度）方面，与为期7天的延长AP方案效果相当。这一发现具有重要的临床意义。它提示，对于这类患者，更短疗程的AP足以达到预防效果，这有助于减少抗生素暴露时间，从而降低抗生素相关不良反应（如艰难梭菌感染）和细菌耐药性发展的风险，同时也能节约医疗成本。
研究还进一步明确了无论AP持续时间长短，术前脓尿和长期留置输尿管支架是术后感染并发症的显著独立危险因素。这为临床医生提供了更精准的风险评估工具。对于存在这些因素的患者，即使采用了AP，仍需保持高度警惕。尤其对于长期留置支架的患者，其感染风险可能与支架表面形成的细菌生物膜有关，这使得单纯依靠全身抗生素难以彻底清除病原体。
值得注意的是，本研究并未发现糖尿病、结石负荷（研究限定结石最大径≤20 mm）以及部分手术因素（如手术时间）与感染风险增加相关，这与部分既往研究结果不同。这可能得益于本研究所有患者均接受了术前AP，从而在一定程度上削弱了这些因素的作用，也可能与本研究纳入的结石体积相对较小有关。
作为首个在高危感染风险患者中比较不同持续时间AP方案对RIRS术后感染影响的RCT，本研究为标准化AP实践提供了高级别证据。然而，作者也指出了研究的局限性，例如纳入的风险因素存在异质性、缺乏结石和支架细菌培养数据、样本量对于检测罕见事件可能不足等。未来的研究方向包括开展多中心、大样本研究，进一步细化风险分层，并探索更个体化的AP策略。
总之，这项发表在《World Journal of Urology》上的研究强调，在对高危患者行RIRS前，进行准确的风险分类并实施优化的AP至关重要。研究表明，短期（2天）AP方案足以有效预防感染，这为临床实践中在确保安全的同时，避免抗生素过度使用提供了有力的循证医学依据，有望推动更安全、更有效的结石治疗实践。
