《The Journal of Rural Health》：“Sacred ground for kids”: Institutional perspectives on rural school-based health centers as patient-centered medical homes
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本文基于对纽约州四个农村县的学校管理者、SBHC医疗提供者及医疗网络管理者的半结构化访谈，首次从机构视角探讨农村学校健康中心（SBHCs）作为患者中心医疗之家（PCMH）的实践与挑战。研究发现SBHCs在可及性、综合性、协调性、连续性及富有同情心的照护方面高度契合PCMH模型，有效改善了农村儿童的健康服务获取。研究特别指出，隐私和保密性是SBHCs作为PCMH赋能儿童自主管理健康的关键要素，但也因农村社区缺乏匿名性而面临特殊挑战。文章强调，通过加强SBHCs与学校、家长间的沟通与信任建设，是推动更多农村SBHCs成为PCMH的核心路径。
引言：农村儿童健康服务的新路径
农村地区的儿童在获取医疗服务和健康结果方面面临更大挑战。学校健康中心（SBHCs）作为一种位于学校或附近的诊所，在学时为儿童提供至少初级保健服务，成为解决农村儿童健康差异的一种可行方案。尽管SBHCs历史上主要集中在城市中心，但目前全美约有3900个SBHCs，其中36%位于农村学校。SBHCs有潜力作为患者中心医疗之家（PCMHs）运作，其核心原则包括可及性、连续性、综合性、家庭中心、协调性和富有同情心的照护。然而，SBHCs在充分发挥PCMH功能方面面临挑战，包括与学年相关的运营限制、规模限制导致的资源有限以及财务可持续性问题。此外，SBHC模式本身建立在学校-医疗-患者伙伴关系的基础上，而非传统的医疗-患者PCMH模式，学校和医疗系统在组织规范与优先事项上的差异可能带来保密性和隐私方面的挑战。
研究方法：多视角探索农村SBHCs的PCMH实践
本研究采用探索性方法，考察纽约州四个农村县（Delaware、Schoharie、Chenango和Otsego）的机构对SBHCs的看法。这些县都存在初级保健医生短缺的问题。Bassett医疗网络作为该地区主要的医疗服务提供者，截至2023年在这四个县的17个学区运营着21个SBHCs，采用传统的校内模式，提供综合医疗、预防性牙科服务和心理健康服务，部分专业服务通过远程医疗提供。2023年，这17个学区81%的学生注册了SBHC。Bassett的SBHCs已获得国家质量保证中心的PCMH认可。
研究数据来源于2024年1月至4月期间进行的12次半结构化访谈，参与者包括四名学校管理者、五名SBHC医疗提供者和三名Bassett医疗网络的管理人员。访谈问题聚焦于SBHCs在促进儿童医疗利用方面的作用、合作中的重要元素与挑战、对儿童健康的影响以及访问障碍等。数据分析采用PCMH框架分析，基于美国儿科学会定义的七个PCMH类别（可及、综合、协调、家庭中心、连续、富有同情心和文化有效）进行演绎主题编码，并通过归纳主题分析考察农村环境中SBHCs面临的挑战与机遇。
研究结果：SBHCs如何契合并拓展PCMH模型
主题一：SBHCs契合PCMH模型
可及性与综合性是农村SBHCs作为PCMH的主要特征。所有学校管理者都提到，SBHCs提供了学生原本无法获得的可靠医疗。SBHCs在管理免疫接种（包括HPV疫苗和流感疫苗）方面发挥着重要作用。一位医疗提供者指出“HPV疫苗接种率每年翻了一番多，今年20%的学生接种了流感疫苗”。SBHCs还增强了儿童对牙科健康和心理健康服务的获取，解决了因经济限制和医生短缺而加剧的农村健康差异。此外，SBHCs提高了医疗质量，能够为急性疾病或损伤提供当天或次日的预约，显示出相对于农村其他儿科诊所的优势。
协调性照护是PCMH模型的基石，也是Bassett的SBHCs的重要组成部分。Bassett的PCMH模型建立在SBHC医疗提供者、学校护士、教师、学校社会工作者、学校管理者和家长之间的协调之上。这种综合方法使SBHCs能够在整个医疗过程中提供以家庭为中心的照护。
连续性和富有同情心的照护是赋能儿童的核心。SBHCs赋能儿童倡导自己的健康需求，并独立寻求服务。一位学校管理者指出，高中生可以自己去诊所说自己不舒服并要求看医生，而不必依赖家长。SBHCs通过帮助学生养成预防性保健的习惯来培养健康文化。SBHCs被视为值得信赖的提供者，Bassett员工和医疗提供者的同情心建立了学生的信任、情绪韧性和自尊。SBHCs为学生提供了一个表达情感的安全空间，使他们能够应对健康挑战并发展情绪韧性。一位医疗提供者强调，SBHC努力提供一个始终如一的、关怀的成人形象，帮助孩子走向更好的成年。
主题二：隐私与保密性是确保儿童赋能的关键附加PCMH特征
保密性和隐私对于SBHCs作为PCMH运作以赋能学生倡导自身健康需求是必要的。保密性在学校和SBHCs之间关于学生信息共享方面划清了界限。尽管SBHCs提供的保密性有时可能与学校官员理解和协调照护与教育服务的愿望相冲突，但学校和SBHC必须就信息共享建立相互理解。需要明确的界限来确保学生的隐私。
保密性可以减轻家长对可能导致的耻辱的担忧，从而避免学生和家长受到差别对待。一位学校管理者指出，对于某些家庭管理可能不佳的家长，他们担心学校会通过诊所了解到他们的信息，并对他们或他们的孩子做出判断或区别对待。SBHC中的保密性可以提高SBHC的注册率。
隐私可以赋能儿童采取医疗行动，特别是在疫苗和避孕护理方面。纽约州法律允许12岁以上的儿童同意接受生殖健康服务、某些心理健康服务、酒精和毒品服务以及性侵犯治疗。这使学生有机会独立倡导自己的健康需求，而无需利用父母。然而，受访者强调，隐私问题阻止了一些家长为孩子注册SBHC。一些家长要求全面披露孩子的医疗情况，并反对SBHC提供避孕服务。为了解决这一挑战，学校协助SBHC与家长之间的沟通，以提高健康素养。
主题三：SBHCs作为PCMH面临的挑战
服务范围受限挑战连续性与家庭中心性。根据纽约州法律，只有注册学生才能使用SBHC。这对照护的连续性和以家庭为中心的医疗服务构成了挑战。许多受访者表示希望扩大医疗服务和服务提供者，特别是在心理健康和专科护理方面。他们设想SBHC能够提供从出生到成年的长期照护，并能够治疗家庭成员，提供更以家庭为中心的照护。
对现有儿科医生的忠诚是SBHC注册的主要障碍。在一些小的农村社区，一些家长不愿意让孩子离开当地的医生，即使他们很少见到他。Bassett SBHCs通过让家长知道他们可以同时使用SBHC和当地儿科医生来帮助解决这一挑战。
资金和资源不足限制服务拓展。许多受访者提到SBHCs需要更多的资金和资源，包括更多的社会工作者、医疗工作者、物理空间和医生的持续教育。对更多心理健康服务的需求是最常被提及的。受访者提出了创新策略，包括实施电子同意书，以及将更多心理健康和社区服务整合到诊所中。
讨论：构建信任与沟通，推动农村SBHCs成为高效PCMH
在PCMH的所有要素中，可及性是最常实现的，因为SBHCs直接解决了成本和交通障碍。本研究表明，Bassett SBHCs包含了成功PCMH模型的核心要素，提供可及、综合、协调、连续和富有同情心的照护，以改善儿童的医疗获取。同时，保密性和隐私是PCMH赋能儿童自主照护的关键附加特征。然而，隐私和保密性可能导致学校和家长对与SBHC合作犹豫不决，因为儿童赋能可能会削弱他们的控制力。SBHC注册的另一个挑战是家长对现有儿科医生的忠诚度。与家长建立信任和沟通，并与学校协调，对于减轻家长的担忧至关重要。学校和家长的支持有助于增加SBHC的资金和资源。改善资金和资源并将服务扩展到家庭成员，对于加强SBHC作为PCMH的作用非常重要。
赋能虽然不是PCMH的明确组成部分，但却是SBHCs发挥的关键作用。缺乏保密性会限制医疗获取，特别是在农村儿童的性健康方面。我们的分析表明，这种赋能鼓励学生对自己的健康需求主张独立控制，但有时可能与父母对子女健康的权威发生冲突，特别是在疫苗和避孕护理方面。SBHCs提供的保密性有时也可能与学校官员理解和协调照护与教育服务的愿望相冲突。然而，隐私要求学校和SBHCs之间要有明确的沟通界限。
沟通有助于家长理解SBHCs可以扮演的角色，学校可以充当调解人，支持家长和SBHCs之间的沟通。促销策略，例如在学校活动或家长会上展示SBHCs，可以有效地提高对SBHC服务好处和可用性的认识，学校可以协助处理同意书，因为他们定期与家长沟通。学校也可以帮助解决冲突。沟通还有助于学校官员理解信息共享的限度，以及平衡学校支持儿童健康和福祉的愿望与SBHC保密性要求的需要。
SBHCs优先进行个案管理，但SBHCs提供真正以家庭为中心照护的能力是有限的，因为在纽约这样的州，SBHCs不允许为父母或兄弟姐妹服务。在全国范围内，大约三分之一的SBHCs为其他社区成员服务，47%为学生家庭成员服务，59%为学校工作人员服务。在我们的案例研究中，我们发现SBHCs作为初级医疗提供者和“儿童圣地”的角色可能具有讽刺性地限制了它们作为更广泛社区资源的潜力，因为这使它们的焦点孤立在儿童身上。相比之下，学校在农村社区具有比SBHCs更广泛的社区影响力。学校通常作为农村社区的锚定机构，连接社区发展的社会、物理、财务和制度方面。这使得能够与其他社区机构合作，并有可能解决更广泛的社会健康决定因素。
研究局限与未来方向
本研究有几个局限性。首先，它是一个专注于四个农村县的案例研究，这可能限制结果在其他环境中的普适性。其次，研究中包含的所有SBHCs都被指定为PCMH，这为了解该模型内SBHCs的成功提供了见解，但可能不适用于所有SBHCs。第三，研究考察了关于SBHCs的机构视角，未包含儿童、家庭和其他社区组织的意见。第四，研究完全专注于纽约州的农村地区。我们的研究结果表明，将SBHC服务扩展到注册学生之外，包括家庭成员和其他居民，可以改善我们研究地点的社区健康。这种扩展需要州一级的政策变化，特别是来自纽约州卫生部的政策。然而，这种特定州的关注也是一个局限性。SBHC政策在各州有所不同，这可能影响我们研究结果的普适性。未来的研究可以通过对更广泛的SBHCs进行比较研究，并收集来自不同利益相关者的观点来解决这些局限性，以提供对农村环境中SBHCs好处和挑战的更全面理解。
结论：信任、保密与隐私——农村SBHCs成为高效PCMH的必由之路
从学校管理者和SBHC医疗提供者的视角来看，农村社区的SBHCs通过PCMH模型在解决农村健康差异方面发挥着至关重要的作用。通过消除医疗获取障碍，SBHCs改善了对农村地区儿童的医疗可及性和质量。除了提供综合医疗外，SBHCs通过提供可及、综合、富有同情心、协调和连续的照护，赋能儿童参与医疗服务。对隐私和保密性的担忧可能给学校和家长带来障碍，但它们对于儿童赋能至关重要。应对这些挑战需要与学校和家长进行沟通和建立信任，使他们认识到与医疗提供者信息共享的限度。这是一个微妙的领域，但可以协商解决。要让更多农村社区的SBHCs成为PCMH，需要特别关注信任、保密性和隐私问题，以及这如何影响SBHCs、其学校主办方和家长伙伴，以及最重要的儿童之间的关系。
