《BJUI Compass》：Influence of sheath size on suction mini-PCNL outcomes: An observational study from the EAU endourology section and the global suction in mini-PCNL collaborative study group
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本研究前瞻性观察了1534例接受负压吸引mini-经皮肾镜取石术（SM-PCNL）的患者，揭示了鞘管尺寸（14-22 Fr）与手术结局的关联。结果表明，较大鞘管（20-22 Fr）虽能提升无石率（SFR），但并发症风险（如出血、胸膜损伤）亦随之增加。研究为个体化鞘管选择提供了循证依据，强调了在清石效率与患者安全之间寻求平衡的重要性。
鞘管尺寸的选择：效率与安全的博弈
本研究是一项大规模、多中心、前瞻性观察性研究，旨在探讨负压吸引mini-经皮肾镜取石术（Suction Mini-Percutaneous Nephrolithotomy, SM-PCNL）中，不同经皮肾鞘管（Sheath）尺寸（14-22 Fr）对患者30天围手术期结局的影响。研究共纳入2024年3月至11月期间来自30个中心的1534名患者，并根据最终使用的鞘管尺寸将其分为三组：Group 1（14-15 Fr，n=780）、Group 2（16-18 Fr，n=388）和Group 3（20-22 Fr，n=366）。主要结局指标是通过术后30天非增强CT（骨窗）评估的无石率（Stone-Free Rate, SFR），并将无石状态细分为：A级（零残留碎片）、B级（单个残留碎片≤4 mm）和C级（单个残留碎片>4 mm或多个残留碎片）。次要结局指标包括并发症（按PCNL改良Clavien分级系统记录）、手术时间及住院时间。
患者基线特征：鞘管选择并非随机
分析显示，不同鞘管尺寸组的患者基线和结石特征存在显著差异，这表明临床实践中鞘管尺寸的选择并非随机，而是基于对患者情况和结石复杂性的术前评估。Group 3（20-22 Fr）的患者往往具有更高的美国麻醉医师协会（ASA）评分（ASA 3-4级占比11.2%）、更高的糖尿病患病率（24.6%），并且处理的结石更为复杂（Guy‘s Stone Score, GSS 3-4级占比13.9%）。相反，Group 1（14-15 Fr）更常用于GSS 1级（57.3%）等相对简单的结石。Group 2（16-18 Fr）则面对最大的结石体积中位数（1948 mm3）和最高比例的下盏结石（56.0%）。这些差异提示，外科医生可能倾向于为更复杂、更具挑战性的病例选择更大的鞘管，以期获得更好的清石效果，但同时也不可避免地需要承担更高的潜在风险。
手术过程与疗效：大鞘管彰显清石优势
手术相关数据清晰地展示了不同鞘管尺寸对手术效率的影响。Group 3实现了最短的中位手术总时间（36分钟），而Group 2的手术时间最长（65分钟）。尽管Group 3处理的结石复杂性较高，但其高效能归因于更大直径鞘管带来的更强吸力和更快的碎石清除效率，这从该组机械碎石（79.8%）和取石篮使用率（36.6%）最高也可见一斑。更重要的是，在手术疗效方面，Group 3取得了最高的A级无石率（92.6%），显著高于Group 2（80.7%）和Group 1（79.5%）。多变量逻辑回归分析进一步证实，使用更大尺寸的鞘管（16/18 Fr: OR 1.82；21/22 Fr: OR 4.14）以及采用一步法扩张建立通道（OR 3.84）是获得A级无石状态的独立预测因素。这表明，在SM-PCNL中，较大的鞘管尺寸通过提升主动吸引效率和允许更大碎块的排出，显著优化了结石清除能力。
并发症谱：安全性的权衡
然而，更高的清石效率是以增加并发症风险为代价的。本研究结果明确显示，并发症总发生率随着鞘管尺寸的增大而升高：Group 1为7.6%，Group 2为14.4%，Group 3为14.8%。具体而言，输血需求（Clavien 2级）从Group 1的0%增加到Group 2的1.5%和Group 3的3.3%。需要延长肾造瘘管留置或术后放置肾造瘘管处理的肾盂盏穿孔（Clavien 3a级）仅发生在Group 2（1.3%）和Group 3（4.1%）中。尤为值得注意的是，需要放置胸腔闭式引流的胸膜损伤（Clavien 3a级）完全集中在Group 3（2.7%），这可能与该组为处理复杂的上盏结石而更多采用肋上穿刺（38.8%）有关。多变量分析确认，使用21/22 Fr鞘管（OR 2.12）以及更高的Guy‘s结石评分（GSS 2级: OR 1.94; GSS 3级: OR 3.51; GSS 4级: OR 2.63）是总体并发症发生的独立危险因素。此外，Group 2患者报告了最高的术后疼痛评分中位数（3.0）和最长的住院时间中位数（3天）。
结论与临床启示：个体化选择的艺术
本研究的核心结论在于，SM-PCNL中鞘管尺寸的选择是一项需要精细权衡的艺术，而非“一刀切”的方案。它深刻揭示了鞘管尺寸在手术效率（无石率）与患者安全性（并发症）之间所扮演的平衡角色。
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大鞘管（20-22 Fr）：为实现最高无石率（尤其是零残留碎片）和最短手术时间提供了最优解，特别适用于处理GSS评分高、体积大或位置复杂的结石。但外科医生必须清醒认识到其伴随的更高出血、肾盂穿孔及胸膜损伤风险。
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小鞘管（14-15 Fr）：展现出卓越的安全性，并发症发生率最低，恢复更快，更适合于结石负荷小、复杂性低的病例，是追求微创和安全的理想选择。
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中等鞘管（16-18 Fr）：可能代表了在清石效率和手术安全之间一个理想的“折中点”。尽管本研究中的Group 2因处理了最大结石体积和较多下盏结石而表现出较长的手术时间和较高的再入院率，但在更广泛的选择性应用中，该尺寸范围可能为处理中等复杂程度的结石提供了一个平衡的选项。
这项来自真实世界的大规模研究为泌尿外科医生提供了宝贵的循证医学依据。它强调，术前应综合评估结石负荷（大小、体积、位置、GSS评分）、患者合并症（ASA评分）以及团队技术习惯，进行个体化的鞘管尺寸决策。未来的随机对照试验将有助于更精确地界定不同鞘管尺寸的最佳适应症，从而进一步优化SM-PCNL的临床实践。
