对沙门氏菌疫苗更广泛的社会影响进行系统的审查和证据综合

【字体: 时间:2025年02月03日 来源:npj Vaccines 7

编辑推荐:

  

  

伤寒沙门菌疫苗对社会影响的系统评价与证据合成:开拓疫苗价值评估新视野


伦敦卫生与热带医学院传染病流行病学系的 Ezgi Dilek Demirtas、Rosanna Barnard、Mark Jit,以及国际疫苗研究所的 Jungseok Lee 在npj Vaccines杂志上发表了题为 “A systematised review and evidence synthesis on the broader societal impact of vaccines against Salmonella” 的论文。该研究通过系统回顾和证据合成,深入探究了沙门菌感染对社会的广泛影响,为疫苗的全面价值评估提供了关键依据,对指导疫苗研发、引入和公共卫生决策具有重要意义。

一、研究背景


沙门菌分为伤寒型(包括伤寒杆菌和副伤寒杆菌 A、B、C)和非伤寒型。在高收入地区,非伤寒型沙门菌通常导致健康个体自限性腹泻疾病;而在撒哈拉以南非洲地区,由于人群中营养不良、HIV 感染、镰状细胞病和疟疾等合并症的高流行,侵袭性非伤寒型沙门菌(iNTS)感染较为常见,且病死率较高。据 2017 年全球疾病负担研究估计,iNTS 病例达 535,000 例,死亡 77,500 例,主要集中在撒哈拉以南非洲和南亚地区。此外,iNTS 的抗生素耐药性问题日益严重,在撒哈拉以南非洲地区,多重耐药现象普遍,有时甚至占检测病例的大多数。

目前,已有多种针对伤寒沙门菌的疫苗,并在疾病流行地区得到推荐。然而,2020 年世界卫生组织的全球市场研究显示,伤寒结合疫苗(TCV)虽预计在多达 94 个国家有市场需求,但仅有 5 个国家将其纳入国家常规免疫计划。针对非伤寒型沙门菌的疫苗目前仍在研发中,包括一些多价伤寒 / 非伤寒沙门菌疫苗,如针对伤寒沙门菌和两种最具侵袭性的非伤寒血清型(鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌)的三价疫苗。

在疫苗评估方面,传统的卫生经济评估大多聚焦于疫苗对接种个体及其密切相关人员的直接健康和短期经济效益,往往忽视了疫苗更广泛的社会效益。疫苗的广泛社会效益涵盖通过群体免疫保护未接种个体、降低抗生素耐药率、促进儿童发育和改善教育成果、助力计划生育以及稳固宏观经济稳定等多个方面。世界卫生组织在 2023 年制定的疫苗全面价值评估框架,着重强调了这些社会效益在指导疫苗研发和引入投资决策中的重要性。鉴于此,全面评估沙门菌疫苗的社会效益,对优化疫苗投资和资源分配意义重大。

二、研究材料与方法


(一)文献检索


由第一作者在 Ovid MEDLINE 和 EconLit 数据库进行检索,检索时间截至 2023 年 4 月 12 日和 5 月 1 日,检索不限时间。检索策略围绕沙门菌病及其更广泛的社会经济负担两个核心概念展开,综合运用自由文本术语(关键词和同义词)和医学主题词(MeSH),并灵活采用截断词、包含替代字母或缺失字母的词汇以及邻近搜索等方式,以提升检索的敏感性。同时,应用布尔运算符 AND/OR 对检索结果进行组合,并设置筛选条件,仅纳入针对人类、在低收入和中等收入国家(LMICs)开展且以法语或英语撰写的研究论文。

(二)选择标准


选取在 LMICs 开展、以英语或法语撰写且报告了沙门菌感染对人类更广泛社会影响的研究。明确排除仅报告健康结局、传统经济结局(如直接医疗或非医疗成本、疾病发作直接导致的生产力损失)的研究,以及仅将抗菌药物耐药性作为流行病学结局而未涉及其社会影响的研究。此外,综述、新闻文章、观点文章、评论、社论、建议、方法学文章和会议报告等也不在纳入范围内。在筛选阶段,不考虑因果关系的方向,只要研究报告了相关社会影响类别(如宏观经济指标、教育成果等),均予以纳入。

(三)数据提取


研究团队精心设计了标准化的数据提取表格,涵盖国家 / 地区、研究人群、研究时期、沙门菌血清型、研究目的、研究设计与方法、从框架中识别的影响以及结果等多个关键类别。同时,对每项研究的关联强度、偏倚风险和质量进行了全面评估。对于两项研究设计术语使用不明确或结果表述不清的研究,研究人员通过电子邮件联系了相应作者以获取更多信息;在未收到回复的情况下,研究人员如实将原始信息记录在数据提取表中,并详细说明了相关要点不明确的原因。此外,资深作者对 5% 的检索文章进行了筛选过程的核查,对 5% 的入围文章进行了数据提取过程的核查。

(四)关联强度评估


针对定量研究,当研究通过优势比(OR)或风险比(RR)来描述沙门菌感染与更广泛社会影响之间的关联时,若 OR>4.0 或 RR>4.0,则判定关联强度为 “非常强”;若 2.5<OR≤4.0 或 2.5<RR≤4.0,则为 “强”;若 1.5<OR≤2.5 或 1.5<RR≤2.5,则为 “中等”;若 1.0≤OR≤1.5 或 1.0≤RR≤1.5,则为 “弱”。当研究采用相关系数来衡量关联时,若 r 在 0.80 - 1.00 之间,关联强度为 “非常强”;若 r 在 0.60 - 0.79 之间,为 “强”;若 r 在 0.40 - 0.59 之间,为 “中等”;若 r 在 0.20 - 0.39 之间,为 “弱”;若 r 在 0.00 - 0.19 之间,为 “非常弱”。对于因缺乏对照组或未进行统计分析而无法报告关联强度的定量研究,以及所有定性研究,研究人员在数据提取表中详细记录了与观察强度相关的任何信息(如幅度、定性指标等)。若在研究中观察到结果的异质性,研究人员会进一步提取并记录异质性产生的原因,包括研究环境、人群差异、暴露和 / 或结局的定义与测量方法不同、混杂因素的识别、数据缺失及其处理方式以及研究质量差异等多个方面。

(五)偏倚风险评估


研究人员运用非随机暴露研究的偏倚风险(ROBINS-E)工具,从混杂因素导致的偏倚、暴露测量产生的偏倚、研究对象选择(或分析中)的偏倚、暴露后干预引起的偏倚、数据缺失导致的偏倚、结局测量产生的偏倚、报告结果选择的偏倚以及总体偏倚风险评级等多个维度,对每项研究的偏倚风险进行了全面评估。

(六)质量评估


根据研究设计的不同,研究人员采用了三种不同的质量评估清单对文章进行质量评估。对于报告相关性和关联性的非经济定量研究以及定性研究,分别采用英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)的定量和定性评估清单进行评估;对于疾病成本案例系列研究,则采用卫生经济研究所的质量评估清单进行评估。当一项研究同时报告定量和定性数据时,研究人员会同时使用相应的两种评估清单进行评估,并分别报告评估结果。基于这三种评估清单,研究质量被划分为低、良好或非常好三个等级。由于纳入研究在评估结局方面存在显著差异,因此无法采用单一的证据总结框架进行统一归纳。

(七)概念框架构建


研究团队以先前发表的疫苗效益通用框架为基础,结合本次研究中所发现的沙门菌感染对社会的广泛影响(如儿童发育、粮食不安全等),构建了沙门菌感染与预期社会影响之间的概念框架。该框架重点关注社会经济结局,旨在清晰呈现沙门菌感染与社会影响之间的潜在关联路径。

三、研究结果


(一)研究筛选结果


在数据库检索过程中,共检索到 1818 条来自 MEDLINE 数据库和 9 条来自 EconLit 数据库的记录。经过去重处理,去除 15 条重复记录后,剩余 1812 条记录进入筛选阶段。在筛选过程中,依据预先设定的排除标准,排除了大量不符合要求的记录,包括未涉及人类或人类生物样本的研究(290 条)、未在 LMICs 开展或未报告来自 LMICs 的研究(133 条)、未将沙门菌感染作为暴露因素的研究(80 条)、仅报告健康结局的研究(245 条)、仅报告直接和间接成本的研究(61 条)、仅报告抗菌药物耐药性流行病学的研究(630 条)、体外研究(73 条)以及非原始数据来源的研究(166 条)等。经过严格筛选,最终确定 16 项研究符合纳入标准,纳入本次系统评价。

(二)研究基本特征


这 16 项研究覆盖了亚洲的 21 个国家、非洲的 11 个国家以及南美洲的 1 个国家。根据世界银行对研究期间各国经济水平的分类,这些国家包括 21 个中低收入国家、8 个中高收入国家和 4 个低收入国家。其中,3 项研究对多个 LMICs 的经济收益进行了评估。数据收集时间跨度较大,从 1980 年至 2020 年不等。半数研究涵盖了多种沙门菌血清型,具体而言,15 项研究收集了伤寒沙门菌(S. Typhi)的数据,8 项研究涉及副伤寒沙门菌(S. Paratyphi),仅有 1 项研究关注非伤寒型沙门菌(NTS)。从研究类型来看,生态研究数量最多,有 7 项;其次是病例系列研究,有 4 项;横断面调查有 3 项;队列研究和病例对照研究各有 1 项。大多数(13/16)研究在 2018 年及以后发表,且仅有少数研究报告了关联的统计测量指标。

(三)不同社会影响领域的研究发现


  1. 生产力相关影响:在一项尼泊尔的病例系列研究中,针对过去六个月内血培养确诊为伤寒的患者或其护理人员进行调查,结果显示 70% 的受访者表示在执行日常家务任务方面平均损失了 12 天(范围为 1 - 28 天)。通过定性访谈还发现,患者可能会失去受教育或工作的机会,而且照顾患者需要家庭成员和其社交网络投入大量时间。由于该研究未明确区分受访者是患者还是护理人员,且缺乏对照组,因此无法深入探究统计关联,证据质量被评定为低到中等。
  2. 儿童身体发育影响:在一项涉及七个亚洲和非洲国家的前瞻性病例对照研究中,对 2007 - 2011 年间粪便中检测出非伤寒型沙门菌的五岁以下儿童,与来自相同或邻近社区的未感染且性别、年龄匹配的对照组儿童进行对比分析。研究发现,感染非伤寒型沙门菌与儿童年龄别体重、身高别体重和年龄别身高偏低之间存在关联,但关联强度非常弱。该研究因其纳入了对照组、采用培养确诊病例、样本量较大、随机选择参与者以及进行重复测量以排除反向因果关系等优点,被评定为高质量研究。然而,由于缺乏调整产妇体重指数、孕周、出生体重、血清营养素水平和儿童 HIV 状态等数据,可能存在潜在的混杂因素影响研究结果。
  3. 儿童教育发展影响:9 项研究探讨了沙门菌感染对儿童教育发展的影响,总体证据质量较低。其中,一项巴基斯坦的生态研究发现,全国成年女性识字率和成人识字率与部分实验室血培养阳性伤寒病例的减少之间存在非常强的关联,但该研究是此类别中唯一评估关联强度的研究。另外,7 项生态研究报告了成年女性识字率随时间的变化趋势,同时伤寒和副伤寒分离株的趋势呈现出从减少到增加的不同变化。在 2001 - 2004 年,一项针对五个亚洲国家的病例系列研究表明,31% - 76% 血培养确诊为伤寒的儿童出现缺课情况。2015 年尼泊尔的一项病例系列研究也发现,45% 血培养确诊为伤寒的儿童缺课,并且农村公共卫生中心的女性社区卫生志愿者报告了对护理人员教育发展的影响。
  4. 家庭安全影响:14 项研究对家庭安全影响进行了探究,证据质量较低。在探讨家庭困境融资(指通过借款,无论是否支付利息、接受亲属的无偿支付、出售资产、从事额外有偿工作、减少食品支出或让孩子辍学等方式筹集资金)的 3 项研究中,孟加拉国的一项横断面研究发现,在过去 30 天内自我报告患有伤寒的家庭中,25.7% 采取了困境融资方式,调整后的困境融资相对风险为 1.92(95% 置信区间为 1.08 - 3.43);印度的一项病例系列研究显示,45% 因血培养确诊伤寒或副伤寒住院的患者以及 66.7% 确诊为肠热症穿孔的患者采用了困境融资;尼泊尔的一项病例系列研究表明,15% 经历血培养确诊伤寒病例的家庭报告了困境融资情况。在分析极端贫困(世界银行定义为 2011 年每天生活费低于 1.90 美元)与沙门菌感染关系的 6 项低质量生态研究中,结果存在差异。巴基斯坦 1990 - 2015 年的一项生态研究发现,贫困与血培养确诊伤寒发病率密切相关,但与副伤寒发病率无关联;泰国 2003 - 2014 年的一项生态研究通过国家肠热症监测计划收集数据(包括尿液、粪便和血液样本),未发现贫困与培养确诊伤寒和副伤寒病例之间存在显著关联;其他 5 项生态研究则表明,随着时间推移,贫困程度有所下降,而伤寒和副伤寒发病率的变化趋势则各不相同。在探究灾难性卫生支出(WHO 定义为自付医疗费用超过支付能力的 40%)的 3 项无对照研究中,孟加拉国 2011 年的一项高质量横断面研究估计,在调整混杂因素后,24.1%(95% 可信区间为 10.5 - 40.7)的伤寒患者经历了灾难性卫生支出,这一比例在记录的 35 种疾病中最高;马拉维的一项低质量病例系列研究估计,44% 因血培养确诊伤寒需要住院治疗的家庭遭受了灾难性卫生支出(包括非医疗和间接成本),尽管政府提供免费医疗服务;尼日利亚的一项低质量病例系列研究报告称,32 名因伤寒穿孔接受手术的儿童患者家庭均经历了灾难性卫生支出。此外,一项尼日利亚农村家庭的低质量横断面调查对粮食安全(该研究定义为人们所需的食品在质量和数量上的可获得性、可及性、可负担性和可持续性)进行了考察,发现家庭户主在耕种季节感染伤寒导致的粮食不安全人数最多(73.3%),且程度最为严重(34.3%),但该研究存在未调整混杂因素、未说明样本量以及未提供伤寒诊断方法等局限性。
  5. 公共部门预算影响:2 项研究对公共部门预算影响进行了考察,证据质量较低。巴基斯坦的一项生态研究分析了全国层面沙门菌感染与卫生支出之间的关系,发现年度国家卫生支出占国内生产总值(GDP)的比例与部分实验室血培养阳性伤寒病例的减少之间存在中等程度的关联,但与血培养阳性副伤寒病例无关联(r = 0.09,p = 0.70)。该研究的优势在于样本量大(伤寒病例 n = 17387,副伤寒病例 n = 8286)、采用实验室确诊方法且研究时间跨度长(1990 - 2015 年),然而其局限性在于生态研究的性质(以整个国家作为卫生支出的分析单位)、因排除血培养阴性病例而可能产生的选择偏倚以及未对混杂因素进行调整。印度的一项生态研究观察到,1995 - 2010 年期间公共卫生支出增加,而来自三家三级医院的血培养确诊伤寒和副伤寒病例数量减少,但该研究未探究统计关联,也未对混杂因素和选择偏倚进行考察。
  6. 宏观经济影响:4 项研究评估了宏观经济影响,证据质量较低。巴基斯坦的一项生态研究发现,人均年度国民总收入(GNI)与部分实验室血培养阳性伤寒和副伤寒病例的减少之间存在关联。印度、尼日利亚和南非的生态研究表明,在观察期间,GNI 或 GDP 呈现上升趋势,同时伤寒和副伤寒发病率下降,但这些研究均未测量关联强度,也未评估因果关系方向,未考虑选择偏倚和混杂因素。其中,尼日利亚的研究还指出,由于罢工和记录保存不规范,医疗记录存在缺口。

四、研究结论与讨论


(一)研究结论


该研究是首次对沙门菌感染的更广泛社会影响进行系统回顾和分类的研究。研究发现,沙门菌感染与生产力下降、儿童教育和身体发育受阻、家庭财务安全受损以及国家收入减少等不良影响存在关联。然而,现有文献存在诸多局限性,包括相关研究稀缺、方法学异质性(研究设计、暴露测量和结局测量方面)、混杂因素干扰以及因果关系方向不明确等问题。多数研究由于缺乏对照组或未进行统计分析,无法准确评估关联强度。除了一项关于非伤寒型沙门菌感染与儿童身体发育关联的高质量研究外,其余研究的证据质量普遍较低,至多为中等水平。

(二)讨论


  1. 研究意义:本研究的发现对于全面评估疫苗价值至关重要。将这些社会影响纳入成本效益分析和疫苗全面价值评估,能够显著提升减少沙门菌感染的疫苗对利益相关者和卫生决策者的价值。尽管目前关于沙门菌感染更广泛社会影响的研究证据有限,但研究中确定的许多潜在机制表明,这些影响确实存在且可能对社会产生重大影响。例如,沙门菌感染引发的健康问题不仅会导致患者就医需求增加,进而可能加重公共部门的医疗支出负担,还可能使患者及其家庭面临经济困境,影响家庭财务安全。同时,感染引发的腹泻疾病可能导致儿童营养不良和缺课,对儿童的身体和教育发展产生不利

相关新闻
生物通微信公众号
微信
新浪微博
  • 搜索
  • 国际
  • 国内
  • 人物
  • 产业
  • 热点
  • 科普
  • 急聘职位
  • 高薪职位

知名企业招聘

热点排行

    今日动态 | 人才市场 | 新技术专栏 | 中国科学人 | 云展台 | BioHot | 云讲堂直播 | 会展中心 | 特价专栏 | 技术快讯 | 免费试用

    版权所有 生物通

    Copyright© eBiotrade.com, All Rights Reserved

    联系信箱:

    粤ICP备09063491号