混合组织学子宫内膜癌的分子特征提供预后和治疗价值优于形态学结果

　　

混合组织学子宫内膜癌分子特征研究解读：突破传统，引领精准医疗新方向

俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心妇产科妇科肿瘤学部门的 Paulina J. Haight 等人，于 2025 年在npj Precision Oncology期刊发表了题为 “Molecular characterization of mixed-histology endometrial carcinoma provides prognostic and therapeutic value over morphologic findings” 的论文。该研究聚焦混合组织学子宫内膜癌（MEC），通过分子特征分析为这类癌症的预后评估和治疗策略制定提供了关键依据，对推动子宫内膜癌精准医疗的发展具有重要意义。

一、研究背景

子宫内膜癌（EC）是美国最常见的妇科恶性肿瘤，尽管诊断和治疗手段不断进步，但其死亡率在过去十年仍持续上升。高级别组织学类型的 EC 虽仅占 25%，却显著影响患者生存结局。MEC 作为一种高级别癌，由世界卫生组织定义为至少包含两种不同组织学亚型的癌症，其中至少一种为浆液性或透明细胞亚型。然而，MEC 较为罕见，相关临床数据匮乏，目前多依据小样本回顾性研究和亚分析，针对 “最差” 组织学亚型进行治疗。

随着分子分类在 EC 诊疗中的应用日益广泛，其在风险分层方面展现出优势，且能减少观察者间的差异。但针对 MEC 的分子特征研究数据有限，如癌症基因组图谱（TCGA）仅纳入 13 例 MEC 病例，许多研究也未将混合组织学与其他非子宫内膜样组织学区分开来。因此，深入探究 MEC 的分子分类及特征，对提升患者管理水平至关重要。

二、研究材料与方法

（一）患者与组织选择

研究经俄亥俄州立大学机构审查委员会和综合癌症中心临床科学审查委员会批准，因研究具有回顾性且使用存档组织，机构伦理委员会批准豁免知情同意。研究回顾了 2014 - 2020 年在该机构接受手术治疗的 1723 例 EC 患者，筛选出 75 例最终病理诊断为 MEC 的病例（占 4.4%），后经妇科病理学家重新审查，排除 3 例（分别重新分类为癌肉瘤、输卵管原发性癌和肿瘤组织不足），最终纳入 72 例进行分析。同时，由另一位妇科病理学家对病例进行盲法审查，以确定观察者间组织学一致性率。从电子病历中提取病例的临床病理数据，并根据病理报告选择肿瘤组织进行分子和形态学检测。

（二）形态学特征分析

由妇科病理学家审查组织学切片，确定形态学特征，包括组织学亚型、国际妇产科联盟（FIGO）分级、混合组织学模式、免疫浸润情况及与术前组织学的相关性。

（三）DNA 提取与测序

从福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）切片中提取 DNA，通过脱蜡、蛋白酶 K 消化和纯化，使用 Qubit 荧光定量系统进行定量。对 POLE 和 TP53 基因进行 PCR 扩增和 Sanger 测序，POLE 检测外显子 9、13 和 14，TP53 检测外显子 4 - 10，依据至少两种计算机模型确定致病性。

（四）微卫星分子检测

采用美国国家癌症研究所五重检测法对所有病例进行微卫星不稳定性（MSI）检测，评估 BAT25、BAT26 等 5 个标记物，根据新等位基因数量确定 MSI 状态。对 MSI - low、MMR 蛋白表达异常或 MSI 检测与 MMR 免疫组化（IHC）不一致的病例，进行重复检测，必要时使用 Promega MSI 分析系统 1.2 版本进行确认。

（五）MLH1 甲基化分析与 MSI - high/MMRd 肿瘤亚分类

对 MMR IHC 检测显示 MLH1/PMS2 缺失的肿瘤，采用甲基化特异性 PCR 评估 MLH1 甲基化状态。MLH1 启动子高甲基化的 MSI - high/MMRd 肿瘤被归类为具有表观遗传 MMR 缺陷，无高甲基化的则被归类为可能的 MMR 突变。

（六）免疫组化染色与评估

对 MMR 蛋白（MLH1、PMS2、MSH6、MSH2）、p53、HER2 和雌激素受体（ER）进行 IHC 检测。根据美国病理学家协会（CAP）指南对结果进行评估和报告，如 MMR 蛋白分为 “完全缺失”“亚克隆缺失”“异质性”“完整”，p53 分为 “突变”“亚克隆”“野生型”，ER 分为 “阳性”“阴性”，HER2 评分从 0 到 3 + 。

（七）分子分类

根据 DNA 测序、MMR IHC、MSI 检测和 p53 检测结果，将肿瘤分为 POLE 突变型、MSI - high/MMRd 型、p53 异常（p53abnl）型或无特定分子谱（NSMP）型。若存在多种分子改变，则进行分层分类；若检测结果不一致，重复检测后根据异常情况确定最终分类。

（八）RNA 提取与转录组分析

选取 14 例（10 例 p53abnl，4 例 NSMP）材料和质量指标合适的 MEC 病例，使用 NanoString nCounter? 肿瘤信号 360?面板分析肿瘤信号通路。从 FFPE 切片中提取 RNA，按照制造商协议进行样本处理和数据分析，通过标准化和设定阈值确定差异表达基因。

（九）统计分析

比较不同分子类别的患者人口统计学、临床病理因素和治疗结果，分类变量使用卡方检验和学生 t 检验，连续变量使用 Wilcoxon 秩和检验。采用 Cox 比例风险模型进行多变量回归分析评估无进展生存期（PFS），使用 Kaplan - Meier 法和对数秩检验比较不同分组的 PFS，统计分析使用 JMP 软件版本 17 完成。

三、研究结果

（一）研究人群的人口统计学和临床病理特征

在 1723 例接受手术治疗的 EC 患者中，72 例（4.2%）最终诊断为 MEC。术前子宫内膜采样仅准确诊断了 33.3%（24/72）的 MEC 病例，43 例未被诊断的病例中，16 例（37%）最初被认为是纯低级别子宫内膜样癌，2 例（5%）被认为是子宫内膜上皮内瘤变 / 复杂性非典型增生。临床诊断与盲法病理审查的组织学不一致率为 36%。MEC 患者与其他高危组织学类型的 EC 患者在年龄、BMI、种族、淋巴血管间隙浸润（LVSI）、分期和辅助治疗方面分布相似，但 MEC 患者的复发风险（23.6%）低于高危组织学队列（44.8%）。

（二）MEC 的分子分类具有预后价值

72 例 MEC 肿瘤经分层分子分类，10 例（13.9%）为 POLE 突变型，19 例（26.4%）为 MSI - high/MMRd 型，35 例（48.6%）为 p53abnl 型，8 例（11.1%）为 NSMP 型。不同分子分类方法（如仅使用 POLE 测序和 IHC、仅使用 DNA 测序）会导致分类结果略有差异。分子分类与组织学之间虽无显著统计学关联，但存在分子类别驱动表型的迹象，如浆液性 / 透明细胞组织学仅见于 MSI - high/MMRd 和 p53abnl 肿瘤，POLE 突变型和 NSMP 肿瘤均包含子宫内膜样组织学成分。随访 48 个月发现，不同分子类别的复发风险存在显著差异，POLE 突变型患者无复发，MSI - high/MMRd 型患者复发率为 10.5%，p53abnl 型患者为 34.3%，NSMP 型患者为 37.5%；3 年 PFS 也因分子类别而异，POLE 突变型最高（100%），其次为 MSI - high/MMRd 型（89.5%）、NSMP 型（75.0%）和 p53abnl 型（65.9%）。多变量分析显示，分子类别、分期和辅助治疗与 PFS 独立相关，而组织学与 PFS 无显著关联。

（三）MEC 分子分类面临的挑战

13 例（18%）病例出现 p53 亚克隆 IHC 表达，在 POLE 突变型肿瘤中最为常见。23 例（32%）肿瘤的 p53 IHC 与 TP53 测序存在差异，重复检测后差异率降至 17%。35 例 p53abnl 肿瘤中，8 例在不同组织学成分中有不同的 p53 IHC 表达模式。16 例（22%）病例出现 MMR 蛋白亚克隆和 / 或异质性 IHC 表达，9 例属于 MSI - high/MMRd 型。9 例（12.5%）肿瘤的 MMR IHC 与微卫星检测存在差异，重复检测后差异率降至 1.4%。16 例（22%）肿瘤具有多种分子类别特征，高于先前报道，这些肿瘤虽多有 TP53 改变，但复发率仅为 10.5%，且 PFS 有改善趋势。

（四）其他分子和转录组数据提供的生物学见解和潜在治疗意义

22 例进行 ER IHC 检测的肿瘤中，18 例（82%）为 ER 阳性，4 例（18%）为 ER 阴性。ER 阴性肿瘤的复发率为 100%，而 ER 阳性肿瘤为 17%。MEC 队列中，44.4% 的肿瘤 HER2 IHC 评分为 2 - 3 + ，HER2 评分与分子类别相关，与组织学无关，且 HER2 评分显著影响 PFS，多变量分析显示其对 PFS 具有预测价值。转录组分析发现，p53abnl 与 NSMP 肿瘤存在 93 个差异表达基因，p53abnl 肿瘤中与逃避先天免疫反应、逃避生长抑制、干扰素反应和 DNA 损伤修复相关的基因上调，NSMP 肿瘤中与肿瘤细胞增殖、迁移、细胞因子释放调节和凋亡相关的基因上调。

（五）转移性和复发性疾病的组织学和分子特征

26 例患者的 31 份转移性和 / 或复发性组织标本中，仅 17% 在病理评估中有两种可识别的组织学类型，且转移的组织学类型较少为子宫内膜样。分子分类显示，2 例（8%）为 POLE 突变型，10 例（38%）为 MSI - high/MMRd 型，11 例（42%）为 p53abnl 型，3 例（12%）为 NSMP 型。大多数病例（81%）的原发性肿瘤和转移性 / 复发性标本的 IHC 结果一致，但有 4 例 MSI - high/MMRd 肿瘤的原发性标本 p53 IHC 异常在转移性 / 复发性标本中未出现。

四、研究结论与讨论

本研究对临床诊断的 MEC 队列进行了分子特征分析，发现分子分类能够对患者进行风险分层，比单纯的组织学评估更可靠，有助于改善个体化患者咨询。研究中观察到 MEC 存在 POLE 突变率高、MSI - high/MMRd 肿瘤可能的 MMR 突变率高、多种分子类别特征和亚克隆改变等现象。p53abnl 和 NSMP 肿瘤患者虽预后均较差，但转录组分析揭示了两者的生物学差异，为开发针对性治疗提供了方向。此外，MEC 肿瘤 HER2 阳性率高，提示 HER2 靶向治疗可能是重要的治疗策略。

然而，MEC 的分子分类实施存在挑战，如肿瘤的异质性导致分子和组织学检测不一致、亚克隆和异质性表达模式复杂等，这需要专家病理学家参与选择代表性肿瘤组织块和解读检测结果，同时采用 DNA 和组织学相结合的方法有助于更准确地进行分子分类。研究还发现，MSI - high/MMRd 队列的预后优于以往报道，可能与该队列中较高比例的可能 MMR 突变有关。

本研究也存在局限性，如病例仅来自临床诊断，部分病例可能因病理评估变化而不符合 MEC 诊断；回顾性研究无法控制预分析变量；术前和转移性 / 复发性标本的组织有限，限制了分子特征分析。尽管如此，该研究为 MEC 的诊疗提供了重要依据，分子分类在 MEC 的风险分层和治疗选择方面具有重要价值，未来研究可进一步扩大样本量，优化分子检测方法，探索针对不同分子特征的精准治疗方案，以改善 MEC 患者的预后。