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这篇综述聚焦微创外科（MIS）在兽医肿瘤学的应用，尤其是腹腔镜技术。通过对比人和动物的数据，详细阐述其在多种犬猫肿瘤疾病中的应用、适应证、并发症及结果，为进一步研究 MIS 在兽医肿瘤学中的应用提供参考。
引言
在过去几十年，人类癌症治疗中微创应用显著增加。与开放手术相比，微创手术（MIS）在围手术期有诸多优势，如切口小、发病率低、疼痛减轻、恢复快、失血少、阿片类药物使用减少、住院时间缩短，术后手术部位并发症发生率可能降低。此外，MIS 还可能减少免疫调节，降低肿瘤进展风险，使患者能更早接受辅助治疗。大量数据表明，MIS 在肿瘤学直接和间接结果上与开放手术相当，在某些情况下甚至更优。但选择 MIS 时，需综合考虑以患者为中心的结果和肿瘤学结果。
在兽医领域，MIS 在肿瘤患者中的应用也在逐渐扩展，但仍需进一步明确其适应证和益处。MIS 在肿瘤学中的应用包括诊断和治疗，可获取组织学诊断和分期信息，也可作为确定性或姑息性治疗手段。不过，病例选择需考虑局部疾病范围，对于局部晚期、大肿瘤，伴有局部区域或血管侵犯、大量粘连的情况，MIS 可能不可行。同时，还需考虑患者对气腹或单肺通气（OLV）的耐受能力。MIS 的常见并发症有入口相关损伤、中转开腹、戳卡部位转移等。
腹腔镜检查
脾切除术
在人类患者中，腹腔镜、腹腔镜辅助（或手辅助）和机器人脾切除术广泛应用于良性和恶性疾病。有研究显示，腹腔镜下切除孤立性脾肿瘤时，脾肿块大小为 4 - 11cm，中转开腹率为 14.3%。近期比较机器人和腹腔镜脾切除术发现，两者围手术期结果、中转时间、手术时间和住院时长相似，但机器人手术术中失血更少。此外，人类常进行部分脾切除术以降低全脾切除术后严重败血症等风险，腹腔镜和机器人手术效果良好，中转率低。
在伴侣动物中，全脾切除术是治疗脾肿瘤的标准手术方式，目前尚未有犬猫出现全脾切除术后严重感染综合征的报道。犬猫的脾切除术也可采用微创方法，包括全腹腔镜和腹腔镜辅助手术。选择 MIS 进行脾切除术时，需考虑脾脏或脾肿块大小以及是否存在腹腔积血，腹腔积血通常被视为微创脾切除术的禁忌证。有研究报道，10 只犬接受全腹腔镜脾切除术，7 只犬有脾肿块，最大直径 6cm，1 只犬因视野和操作空间问题中转开腹；22 只犬接受单孔全腹腔镜脾切除术，中转腹腔镜辅助手术的比例为 5/22（22.7%），中转开腹的比例为 1/22（4.5%），14 只犬有脾肿块，最大肿瘤直径 5cm 。腹腔镜辅助脾切除术是全腹腔镜脾切除术的替代方法，先进行腹腔镜探查，再通过小剖腹切口借助伤口牵开器进行脾脏操作和体外脾切除术。有研究对 136 只犬进行腹腔镜辅助脾切除术，脾肿块犬的最大肿瘤直径为 7.5cm，中转开腹率为 5.9%，无重大并发症发生。在猫中也有类似的手术报道。
肾上腺切除术
在人类中，肾上腺肿瘤的肾上腺切除术常采用微创方法，与开放手术相比，术后并发症更少，恢复更快。经腹膜和后腹膜途径均有应用，部分研究表明后腹腔镜肾上腺切除术在手术时间、失血、住院时间和疼痛方面更具优势。此外，机器人肾上腺切除术与腹腔镜肾上腺切除术相比，中转和并发症发生率可能更低。
在兽医领域，关于伴侣动物微创肾上腺切除术的技术和结果的文献逐渐增多。病例选择时需考虑血管和局部区域侵犯、肿瘤大小、自发性出血等因素。软组织侵犯和肾上腺自发破裂伴腹膜后出血是相对禁忌证，但在某些情况下可根据具体情况考虑微创方法。血管侵犯至下腔静脉需采用开放手术，而膈腹静脉侵犯时仍可进行腹腔镜肾上腺切除术。兽医患者腹腔镜肾上腺切除术推荐的最大肿瘤大小为 6cm，但目前报道的最大犬肾上腺肿瘤直径达 14cm 。使用 CT 血管造影进行横断面成像有助于选择手术方式。最适合微创方法的肾上腺肿瘤是位于肾上腺头极的小、左侧肿瘤。犬的腹腔镜肾上腺切除术有多种入路，多端口侧腹入路最常见，也有单阶段双侧腹腔镜肾上腺切除术的报道。研究表明，腹腔镜肾上腺切除术治疗犬单侧非侵袭性肾上腺肿瘤效果良好，255 只犬接受该手术，中转率为 9.4%，包膜穿透和大出血发生率分别为 19.2% 和 5.4%，94.9% 的犬存活至出院 。在猫中也有腹腔镜肾上腺切除术的报道，11 只猫接受手术，4/11（36.4%）的病例中转开腹，10/11（90.9%）的猫存活至出院 。此外，犬的后腹腔镜肾上腺切除术也在研究中。
肝脏手术
在兽医患者中，腹腔镜肝脏活检常用于获取肝脏疾病诊断样本。对于有凝血障碍或全身状况不佳的患者，微创肝脏活检比传统剖腹手术更具优势。可通过多端口或单端口技术获取样本。有研究对 106 只犬进行腹腔镜肝脏活检，手术本身严重并发症风险低，但 25/94（26.6%）的犬术前诊断有凝血障碍，5/106（4.7%）的犬因潜在肝脏疾病进展在住院期间安乐死 。评估腹腔镜肝脏活检样本大小时发现，3mm 和 5mm 杯状活检钳在犬中均能获得足够样本用于组织学检查、铜定量和细菌培养，但猫中 3mm 杯状活检样本的诊断准确性未知。获取腹腔镜肝脏活检样本时，扭转技术比牵拉技术获取的样本更大，伪影更少。
在人类中，腹腔镜肝切除术常用于大肝切除术，短期结果改善，肿瘤学结果至少与开放手术相当。腹腔镜和机器人（或机器人辅助）肝切除术均有良好效果。在兽医患者中，目前关于 MIS 用于肝脏切除术的描述较少。犬腹腔镜肝切除术的病例选择考虑因素包括病变大小（小型至中型犬最大直径 5cm），以及病变位于左叶或中央分区叶的周边 。目前仅有两项关于犬腹腔镜肝切除术可行性的研究。一项研究评估了 7 只健康小型犬的左侧肝切除术，采用 4 端口技术，未发生重大并发症 。另一项在犬尸体上的研究表明，3 端口技术和内镜吻合器进行腹腔镜部分左叶和中央肝叶切除术在体重≤15kg 的尸体上可行，但体重 > 15kg 的尸体因吻合器无法完全闭合而不可行，且任何大小尸体的右肝叶切除术均不可行 。此外，5 只临床犬接受了周边方形叶或左侧肝叶肿块的腹腔镜肝叶切除术，1 只 38.5kg 的犬因组织过厚，内镜吻合器无法充分压缩肝实质而中转开腹。
肾脏手术
在兽医患者中，腹腔镜肾活检可用于诊断良性和恶性疾病。当肾脏肿块的细针抽吸和细胞学检查结果不确定，且诊断结果会影响治疗决策和预后时，可采用微创肾活检方法，包括腹腔镜引导下经皮针活检和腹腔镜杯状活检采样。研究表明，在健康犬中，使用 5mm 杯状活检钳进行腹腔镜肾活检风险低，且比 16 号核心针活检样本采集到更多肾小球 。通常采用多端口技术，患者可仰卧或侧卧进行腹腔镜肾活检。
输尿管肾切除术也可采用微创方法。在人类中，与开放肾切除术相比，微创肾切除术围手术期结果改善，并发症发生率降低，长期结果（包括总生存率和癌症特异性生存率）相似。人类进行完全或部分输尿管肾切除术时，有经腹膜和后腹膜途径，以及腹腔镜和机器人（包括辅助）手术方式。有系统评价指出，机器人辅助部分肾切除术患者失血更少 。在小型动物患者中，目前仅有腹腔镜经腹膜途径用于微创输尿管肾切除术的报道。两项对健康犬的研究采用 3 端口技术，未中转开腹且无重大并发症 。有 9 只临床犬接受腹腔镜输尿管肾切除术，2 只犬因严重输尿管积水影响视野和腹膜后出血中转开腹 。部分肾切除术在犬实验模型中已通过腹腔镜完成，但尚未在患有肾脏疾病的犬猫中研究。腹腔镜输尿管肾切除术在实验猫中已成功实施，但目前尚无临床猫病例的报道。犬猫腹腔镜输尿管肾切除术的潜在禁忌证包括肾肿块直径 > 7cm、严重肾积水或输尿管积水、疾病侵犯超出肾包膜等。与开放手术一样，术前评估对侧肾功能很重要。
泌尿系统手术
在人类中，根治性膀胱切除术是肌肉浸润性膀胱肿瘤的标准治疗方法，有开放、腹腔镜和机器人手术方式。在犬中，下尿路尿路上皮癌常发生于膀胱三角区，手术难以治愈，全膀胱切除术并发症发生率较高。但对于适合部分膀胱切除术的犬猫尿路上皮癌患者，手术治疗可能改善结果。在人类中，对于孤立性、非侵袭性肿瘤（以及部分局部局限的肌肉浸润性肿瘤），开放、腹腔镜和机器人部分膀胱切除术的组织学切缘不完全发生率无明显差异 。在犬中，近期有文献评估了使用吻合器和双极血管封闭装置进行剖腹部分膀胱切除术，未来可能应用于 MIS 。腹腔镜吻合器部分膀胱切除术已在 10 只犬尸体上成功实施，但目前尚未在患有膀胱肿瘤的犬猫中进行 MIS 部分膀胱切除术的报道。病例选择考虑因素包括存在可进行广泛切除的孤立性 / 局限性非三角区肿块，以及肿块相对于膀胱顶部的位置，以便使用腹腔镜吻合器或血管封闭装置 。在临床病例中，术中膀胱镜检查可能有助于通过微创方法定位和切除疾病，但目前这方面数据缺乏，其对犬猫下尿路肿瘤结果的影响需进一步评估。MIS 部分膀胱切除术避免切开膀胱，理论上可减少腹膜接触肿瘤细胞的机会，降低术后肿瘤种植和疾病进展风险，但仍需评估。与开放部分膀胱切除术一样，还需考虑残余膀胱容量、尿频或尿失禁的可能性，以及包括切口裂开 / 尿性腹膜炎在内的并发症。
微创方法在泌尿系统的另一应用是缓解恶性肿瘤导致的尿道梗阻。虽然可通过荧光镜引导微创放置尿道支架，但一些主人选择放置膀胱造瘘管以避免支架置入后可能出现的尿失禁。兽医患者中已有包括腹腔镜方法在内的手术和非手术膀胱造瘘管放置方法的报道 。在健康犬中，3 端口腹腔镜技术可成功放置膀胱造瘘管，术后 1 个月随访腹腔镜检查发现膀胱与腹壁有纤维粘连 。与其他膀胱造瘘管放置方法一样，腹腔镜放置的风险包括导管移位或阻塞、反复感染、尿液泄漏和皮肤刺激。一项对 37 只犬和 39 只猫的研究发现，49% 的病例出现导管并发症，但大多数为轻微并发症 。
生殖系统手术
在人类医学中，MIS 广泛应用于妇科肿瘤手术，是许多早期恶性肿瘤的标准治疗方法，包括腹腔镜、机器人手术、机器人辅助腹腔镜、腹腔镜内镜和机器人辅助腹腔镜内镜单部位手术等技术 。在兽医领域，虽然微创卵巢切除术和卵巢子宫切除术常用于绝育，但目前很少有报道将这些技术应用于患有卵巢或子宫肿瘤的犬猫，这可能是因为这些疾病在小型动物患者中相对少见。一般来说，伴侣动物卵巢或子宫肿瘤建议进行卵巢子宫切除术。犬猫微创卵巢子宫切除术有腹腔镜和腹腔镜辅助、多端口和单端口等技术。有一只 7cm 直径卵巢肿瘤（畸胎瘤）的犬成功接受了单切口腹腔镜辅助卵巢子宫切除术 。虽然数据有限，但 MIS 卵巢子宫切除术可能适用于部分肿瘤病例，病例选择需考虑肿瘤大小和局部区域侵犯。
在雄性生殖肿瘤手术方面，隐睾在犬和人类中都与肿瘤疾病风险增加有关 。在人类中，幼年睾丸固定术可降低肿瘤转化风险，因此隐睾切除术通常不作为一线治疗 。但在小型动物患者中，通常进行隐睾阉割术。对于腹腔内隐睾，犬猫有腹腔镜和腹腔镜辅助、多端口和单端口等手术方法，但兽医患者中关于明显肿瘤性睾丸病例的报道有限 。对于伴有副肿瘤性全血细胞减少的支持细胞瘤病例，MIS 可能比开放手术更具优势，可减少围手术期并发症。目前有一只犬采用腹腔镜辅助手术治疗此类病例，但还需进一步研究 MIS 在此类病例中的益处。病例选择还需考虑肿瘤大小和局部区域侵犯，但目前还需要更多数据来指导犬猫 MIS 病例选择建议。
犬前列腺癌比人类的更具侵袭性且分化程度更低，但犬是人类自发性前列腺肿瘤的重要转化模型 。在人类早期前列腺恶性肿瘤中，根治性前列腺切除术是标准治疗方式（通常作为多模式治疗的一部分），有开放、腹腔镜和机器人手术方式 。与开放手术相比，微创方法围手术期结果可能改善，肿瘤学结果相似 。以犬为人类疾病模型，已通过腹腔镜、机器人辅助和保留神经的方法以及自然腔道内镜手术（NOTES）进行前列腺切除术 。近期，一只患有前列腺癌的临床犬成功接受了机器人辅助保留神经的根治性前列腺切除术，但术后 43 天因癌转移安乐死 。随后在犬尸体上评估腹腔镜根治性前列腺切除术发现，使用 3D 相机可提高膀胱尿道吻合缝合的准确性 。目前尚未有兽医患者微创前列腺切除术病例选择的描述，但一般前列腺切除术的手术考虑因素包括局部疾病范围、并发转移疾病、术后尿失禁的可能性和手术并发症风险。由于前列腺癌的侵袭性，犬前列腺癌的预后通常不佳，手术尚未显示出明显的生存益处或改善肿瘤学结果 。鉴于根治性前列腺切除术可能出现的严重并发症、尿失禁和不良肿瘤学结果，已对非手术局部干预措施（如经动脉栓塞、放疗和支架置入缓解梗阻）进行评估，但 MIS（包括腹腔镜和机器人手术）在保留神经方面的应用，在犬前列腺癌病例选择、技术和结果方面仍需进一步评估。
胃肠道手术
在人类中，对于多种胃肠道（GI）肿瘤疾病，有包括胃切除术、结肠切除术和直肠切除术在内的 MIS 方法 。在兽医患者中，MIS 在胃肠道肿瘤的诊断和治疗方面均有报道。犬猫可采用单切口入路和多端口技术，随后放置伤口牵开器进行腹腔镜辅助胃肠道活检、切除和吻合 。犬猫腹腔镜辅助胃肠道活检可获得诊断样本，与开放手术相比，术后疼痛减轻，并发症发生率无差异 。腹腔镜辅助切除和吻合可用于切除最大尺寸达 9cm 的小动物肿瘤 。病例选择需考虑肿瘤在胃肠道的位置、大小和局部区域侵犯，穿孔伴化脓性腹膜炎通常是微创方法的禁忌证。由于胃、近端十二指肠、回盲结肠交界处和结肠的活动度较低，可能不太适合腹腔镜辅助手术，但在犬猫中还需进一步研究 。此外，MIS 放置喂养管（胃造瘘和肠造瘘）可作为肿瘤患者的姑息治疗方法，但目前尚未在临床犬猫中报道 。
胰腺手术
在人类中，腹腔镜和机器人手术可进行远端和中央部分胰腺切除术，微创方法可能改善围手术期结果 。在犬猫中，对于弥漫性 / 多灶性疾病或组织学诊断会改变治疗计划的情况，可能需要进行胰腺活检，已有腹腔镜活检的报道 。近期，犬猫也有腹腔镜部分胰腺切除术治疗胰腺肿块的报道 。一项对 12 只犬进行腹腔镜胰腺肿块切除术（包括胰岛素瘤和癌）的研究中，7 个肿瘤位于左叶，4 个位于右叶，1 个位于胰体，最大肿瘤直径 6.5cm 。所有病例均采用多端口方法，端口放置和患者体位根据肿瘤位置而异 。部分胰腺切除术使用的器械包括血管封闭装置和内镜吻合器 。所有病例均未中转开腹，4 只犬出现术后并发症（与胰腺炎或胰岛素瘤病例的血糖控制和癫痫发作一致），经支持治疗后缓解 。病例选择的重要考虑因素包括肿瘤大小、局部疾病范围 / 侵犯、在胰腺内的位置、术前成像对肿瘤的检测和定位，以及潜在的转移疾病。对于胰岛素瘤病例，充分采样潜在转移病灶对准确分期和预后信息很重要，切除任何胰岛素瘤转移病灶可改善结果和血糖控制。该犬类研究仅纳入了 1 期胰岛素瘤的犬，需要进一步评估 MIS 在更晚期疾病犬中的应用结果 。
腹腔内淋巴结切除术：髂骶部
淋巴结采样常用于通过淋巴系统转移的肿瘤疾病分期，切除转移性淋巴结可改善人类和兽医患者某些疾病的肿瘤学结果 。由于髂骶部淋巴结分期对犬肛门囊顶泌腺腺癌（AGASACA）的预后具有重要意义，且切除转移性淋巴结可能具有治疗作用，因此腹腔内淋巴结切除术的微创方法主要集中在髂骶部淋巴结，但其他腹腔内淋巴结也可能适合通过 MIS 方法切除 。在人类盆腔（髂骶部）淋巴结切除术中，腹腔镜和机器人手术均有良好描述，且比开放手术更具优势 。在犬中，已有对健康犬进行腹腔镜单侧内侧髂淋巴结切除术和双侧内侧髂淋巴结切除术的报道 ，但目前尚无犬猫切除髂内或骶淋巴结，或同时评估和解剖 / 切除整个髂骶部淋巴结的微创技术报道 。近期有兽医综述文章提及犬腹腔镜髂骶部淋巴结切除术的可行性，但未描述手术体位、技术以及哪些淋巴结适合识别和切除 。虽然有犬 AGASACA 病例微创切除转移性内侧髂淋巴结的报道，但具体病例的患者和手术细节及结果尚未描述 。
结论 - 第 1 部分
虽然腹腔镜技术在兽医肿瘤学领域近期有显著进展，但仍需进一步研究，以建立病例选择指南，明确技术的可行性和优化方法，评估 MIS 在犬猫腹部肿瘤疾病中的优缺点。研究应包括组织学切缘评估和疾病进展数据，以进一步评估 MIS 对兽医患者肿瘤学结果的影响。人类肿瘤学 MIS 应用的持续发展为兽医肿瘤学 MIS 应用的进一步发展提供了重要框架，而兽医肿瘤学 MIS 的发展也可能为人类癌症研究提供重要<
