编辑推荐：
这篇综述详细阐述了药物过敏（Drug allergy）这一常见临床问题。介绍了其发病机制、风险因素，强调诊断需结合病史、体检及相关检测，治疗以避免致敏药物为主，必要时可进行脱敏治疗，对临床诊疗有重要指导意义。
药物过敏：机制、诊断与管理全解析
药物过敏在临床中并不罕见，它属于免疫介导的不良反应（ADR），给患者健康带来诸多不良影响，准确诊断和合理管理至关重要。
一、药物过敏的机制探秘
药物过敏的免疫反应主要依据 Gell 和 Coombs 分类系统进行划分，共包含四种类型。
- IgE 介导的速发型反应（I 型）：药物与 IgE 结合形成复合物，随后与肥大细胞结合，促使肥大细胞释放组胺等炎症介质，引发如过敏反应（Anaphylaxis）、荨麻疹（Urticaria）、血管性水肿（Angioedema）、支气管痉挛（Bronchospasm）等症状，通常在药物接触后的数分钟到数小时内发作。
- 细胞毒性反应（II 型）：特异性 IgG 或 IgM 抗体针对药物半抗原包被的细胞发挥作用，进而导致贫血、血细胞减少、血小板减少等情况，发作时间不固定。
- 免疫复合物反应（III 型）：药物 - 抗体复合物在组织中沉积，激活补体并引发炎症，表现为血清病（Serum sickness）、血管炎（Vasculitis）、发热、皮疹、关节痛等症状，一般在药物暴露后的 1 - 3 周出现。
- 迟发型细胞介导反应（IV 型）：主要由 T 细胞介导，抗原提呈细胞（APCs）将药物分子呈递给 T 细胞，促使 T 细胞释放细胞因子和炎症介质，同时激活和招募嗜酸性粒细胞、单核细胞和中性粒细胞，引发接触性皮炎、迟发性斑疹样反应、器官损伤等，通常在药物暴露后的 2 - 7 天出现，有的甚至可延迟至 8 周 。
关于低分子量药物激发免疫反应的理论众多。半抗原假说认为，药物与血清蛋白结合后，被免疫系统当作异物识别；药理相互作用（p - i）假说提出，药物与细胞表面受体结合改变其结构，从而刺激免疫反应；直接肥大细胞激活假说指出，药物可通过 Mas 相关 G 蛋白偶联受体 X2（MRGPRX2）直接激活肥大细胞；改变肽库模型则表示，药物与人类白细胞抗原（HLA）相互作用，改变呈递给免疫系统的肽库，引发免疫反应 。
此外，像单克隆抗体（mAbs）这类高分子量治疗剂，由于含有鼠源结构，容易引发免疫反应。而疫苗不良反应虽常见，但经临床确诊的过敏情况却较为罕见。非过敏反应（如之前所说的伪过敏或类过敏反应）并非由抗体或致敏 T 细胞引发，而是药物直接刺激炎症介质释放导致的，常见于非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、造影剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等 。
二、潜藏在身边的风险因素
药物过敏的发生与多种因素相关。从患者自身角度来看，年轻和中年成年人更易发生药物过敏，女性的发病率高于男性。遗传多态性以及某些病毒感染，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、爱泼斯坦 - 巴尔病毒（EBV）、疱疹病毒等，也会增加药物过敏的风险。从药物方面考虑，局部和肠胃外给药途径、高剂量或频繁给药、大分子药物以及能形成半抗原的药物，引发过敏反应的可能性更大 。
三、精准诊断的重重关卡
药物过敏的诊断需要综合多方面信息。详细的病史询问必不可少，涵盖药物接触的时间、途径、剂量，症状的发展、特征，治疗情况以及之前的药物暴露和反应等。皮肤是最常受影响的器官，常见的皮肤表现包括斑疹样药疹（Morbilliform drug eruption）、荨麻疹、血管性水肿、固定性药疹等 。此外，血液系统、肝脏、肾脏等器官也可能受到累及，出现如溶血性贫血、肝炎、间质性肾炎等症状，严重时还会引发多器官反应，如过敏反应、血清病、药物诱导的红斑狼疮（DILE）、严重皮肤不良反应（SCAR）等 。由于药物过敏的临床表现复杂多样，需要与多种疾病进行鉴别诊断 。
在诊断检测方面，针对不同类型的反应有不同的方法。对于速发型反应，皮肤点刺试验（SPT）和皮内试验（IDT）可辅助诊断 IgE 介导的反应，但多数药物的皮肤测试诊断准确性存在差异。血清特异性 IgE 检测仅适用于少数药物，且费用较高、敏感性较低、特异性不强 。对于迟发型反应，斑贴试验（PT）和延迟读数的皮内试验可用于诊断。药物激发试验是排除 IgE 介导的 ADR 的金标准，可根据患者情况选择单步或多步进行 。此外，还有一些即时检测工具，如 PEN - FAST 评分，可用于评估青霉素过敏风险 。实验室检测中，类胰蛋白酶水平检测有助于确认急性 IgE 介导的反应，全血细胞计数可辅助诊断溶血性反应，嗜碱性粒细胞活化试验和淋巴细胞转化试验在药物过敏诊断中也具有一定的潜在价值，但目前应用还相对有限 。
四、个性化的管理策略
药物过敏的管理核心是避免或停用致敏药物，在有替代药物的情况下，应选用化学结构不相关的药物 。若患者确实需要使用过敏药物且无其他可替代药物时，可考虑诱导药物耐受程序（即脱敏治疗） 。对于药物过敏反应的治疗，多为支持性和对症治疗。例如，局部使用皮质类固醇和口服抗组胺药可缓解皮肤症状；过敏反应发生时，首选治疗药物为肾上腺素，通过肌肉注射给药；严重的全身反应可能需要使用全身皮质类固醇和免疫调节剂，但在治疗过敏反应时，肾上腺素的地位不可替代 。
不同药物过敏的管理方式各有特点。青霉素过敏较为常见，对确诊患者应尽量选用非青霉素类药物治疗，并定期评估过敏情况。头孢菌素过敏时，需注意其与青霉素的交叉反应，根据具体情况选择合适的药物 。大环内酯类抗生素过敏，若反应轻微可进行口服激发试验，若反应严重则应避免使用 。磺胺类药物过敏，对于严重 IgE 介导过敏的患者可进行脱敏治疗，而对非抗生素磺胺类药物，因其与磺胺类抗生素化学结构不同，一般可安全使用，但磺胺柳氮例外 。氟喹诺酮类药物过敏，可根据反应情况进行分级激发试验 。造影剂过敏，非离子型造影剂引发反应的几率较低，非 IgE 介导的反应可通过预处理进行管理 。局部麻醉药过敏，需排查其他成分引发反应的可能，若怀疑是 IgE 介导的反应，可进行皮肤测试和分级激发试验 。全身麻醉药过敏，诊断较为困难，需要综合考虑多种因素，由过敏专科医生进行评估 。乙酰水杨酸（ASA）/ 非甾体抗炎药过敏，诊断主要依靠激发试验，对于特定患者可使用选择性 COX - 2 抑制剂或进行脱敏治疗 。单克隆抗体过敏，其反应类型多样，管理方式包括更换药物、进行脱敏治疗和预处理等 。化疗药物过敏，预处理和调整输注速度可缓解反应，严重时可更换药物或进行脱敏治疗 。
五、预防：为健康筑起防线
预防未来的药物过敏反应是患者管理的重要环节。患者应获取书面的药物回避信息，医院记录和电子病历中也应明确标注，同时告知家庭医生和药剂师 。对于有严重药物过敏史的患者，可考虑佩戴过敏标识手环或项链。
药物过敏的诊断和管理是一个复杂且个性化的过程，需要医生综合多方面因素进行考量，为患者制定最适宜的治疗方案，从而保障患者的健康和安全。
