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在食物过敏引发的过敏反应中，既往推荐无论使用肾上腺素自动注射器（EAI）后症状是否缓解都立即转诊急诊科（ED）。研究人员评估了加拿大食物过敏患儿使用 EAI 后延迟转诊（观察等待）与立即转诊的成本效益，发现观察等待具有成本效益，这为临床决策提供了重要依据。
在北美，过敏反应中最严重的表现是过敏症（Anaphylaxis），它影响着超过 2% 的北美人口，且导致急诊就诊人数不断增加。食物过敏是儿童过敏症的主要原因，加拿大约有 8% 的人，即约 300 万人患有食物过敏，其中 42% 的患者曾有过包括过敏症在内的过敏反应。虽然食物过敏导致的致命过敏反应很罕见，但却难以预测，若不及时治疗，患者可能在接触过敏原后 30 分钟内死亡。
目前，肾上腺素（Epinephrine）是治疗过敏症的主要药物，传统上通过肾上腺素自动注射器（EAI）进行肌肉注射，现在也有了鼻用形式。然而，在院前环境中，儿童对 EAI 的使用普遍不足。在 2020 - 2021 年新冠疫情期间，由于患者减少了寻求紧急医疗护理，EAI 的使用不足情况更加严重。此前，过敏症管理指南要求所有过敏症患者，无论院前是否使用 EAI，都要转诊到急诊科进行 4 - 6 小时的观察和治疗。但近期研究表明，这种普遍要求可能会影响 EAI 的使用，在农村和偏远地区，患者前往急诊科还存在后勤和经济负担。
鉴于这些问题，来自英属哥伦比亚大学（University of British Columbia）、麦吉尔大学健康中心（McGill University Health Centre）等机构的研究人员开展了一项研究，评估加拿大食物过敏儿童在使用 EAI 后症状迅速缓解且不再复发的情况下，非强制性转诊急诊科的经济结果和死亡风险，对比 “观察等待”（watchful waiting）策略（即在家使用 EAI 后观察，若症状未缓解再转诊到急诊科）和无论 EAI 使用情况及症状缓解与否都立即转诊急诊科策略的成本效益。该研究成果发表在《Allergy, Asthma & Clinical Immunology》杂志上。
研究人员采用了概率马尔可夫模型（probabilistic Markov model）进行研究，模拟了 10,000 名患者的情况。研究数据来源包括加拿大过敏反应登记处（Cross - Canada Anaphylaxis Registry，CCARE）的数据等，涵盖了严重过敏反应风险、EAI 持有情况、院前 EAI 使用情况等多方面信息。同时，研究还纳入了加拿大儿科人群食物过敏的直接、间接和自付成本数据。
研究结果如下：
- 基础案例分析结果：观察等待策略 20 年的总贴现成本为每位患者 20,641 加元，立即转诊急诊科策略为 21,798 加元；观察等待策略的总贴现质量调整生命年（Quality - Adjusted Life Years，QALY）为 15.9026，立即转诊策略为 15.9034。观察等待策略每位患者节省成本 1,157 加元，但 QALY 损失为 7.28×10-4 ，立即转诊策略每挽救一个 QALY 的增量成本效益比（Incremental Cost - Effectiveness Ratio，ICER）为 1,589,854 加元，增量净货币效益（Incremental Net Monetary Benefit，INMB）为 1,120 加元。在 20 年的时间里，立即转诊策略的食物过敏死亡风险比观察等待策略低 9.2×10-5 ，即每 10,000 名患者在模型时间范围内死亡人数差异小于 1 人，立即转诊策略每预防一例死亡的增量成本为 12,586,613 加元。
- 敏感性分析结果：在单向敏感性分析中，观察等待策略相比立即转诊急诊科策略仍具有成本效益。影响最大的参数是严重过敏反应的概率，当严重过敏反应的年概率为 7% 时，观察等待的 ICER 降至 1,261,317 加元 / QALY；食物过敏非严重反应状态下的效用降低时，观察等待的价值增加；救护车转运和急诊就诊成本对结果影响较大，降低这些成本会降低观察等待的价值。在概率敏感性分析（Probabilistic Sensitivity Analysis，PSA）中，在支付意愿（Willingness - to - Pay，WTP）阈值为 50,000 加元 / QALY 时，观察等待在所有 PSA 迭代中都具有成本效益，在 WTP 阈值为 0 - 150,000 加元 / QALY 时，观察等待具有成本效益的概率为 100%。
- 情景分析结果：除了观察等待的过敏死亡风险比立即转诊增加 500 倍和 1,000 倍的极端情况外，观察等待在所有情景分析中都具有成本效益。从社会角度纳入医疗保健使用的间接和自付成本时，观察等待的 ICER 增加到 1,887,807 加元 / QALY。
研究结论和讨论部分表明，观察等待策略从医疗费用支付者的角度来看具有成本效益。考虑到食物过敏导致的死亡风险极低，延迟转诊急诊科可以节省大量医疗成本，且不良事件风险最小。此外，取消转诊急诊科的要求可能会改善在家中使用 EAI 的情况，促进过敏反应的早期解决，提高患者生活质量。虽然研究存在一些局限性，如未直接考虑观察等待后延迟转诊急诊科导致的住院风险增加、未纳入合并症等因素的影响、未考虑提供 EAI 和患者教育的成本等，但该研究为加拿大医疗系统提供了重要证据，支持在严格条件下采用观察等待策略，为临床决策提供了有价值的参考。
