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这篇综述聚焦肥胖个体 HFpEF 的诊断难题。肥胖与 HFpEF 关联密切，但诊断面临诸多挑战，如 BMI 指标缺陷、症状体征重叠、检查手段受限等。文章提出肥胖调整的 HFpEF 评分算法，旨在提升诊断准确性，对临床诊断意义重大。
### 肥胖与射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）概述
肥胖是全球流行的健康问题，影响着数亿成年人。它与心血管系统疾病紧密相连，尤其是 HFpEF。研究表明，体重指数（BMI）每增加一个单位，患 HFpEF 的相对风险就会增加 34%，超过 80% 的 HFpEF 患者超重或肥胖。然而，目前诊断 HFpEF 缺乏单一的非侵入性标准，在肥胖个体中诊断更是困难重重。
肥胖诊断指标的复杂性
BMI 是常用的肥胖筛查指标，但它存在明显缺陷。BMI 无法区分脂肪、肌肉和骨骼质量，而且它与死亡率风险的关系存在争议，呈现 “J 形” 或 “U 形” 关联。这可能是因为 BMI 不能区分脂肪和瘦体重，同时它与体脂百分比的关系也并非线性，在男性和女性中存在差异。因此，像腰围（WC）、腰臀比（WHR）等能更好反映腹部脂肪分布的指标，以及相对脂肪质量（RFM）、身体形状指数、身体圆度指数和体重调整腰围指数等新型指标被逐渐应用于风险预测模型。其中，RFM 被发现是普通人群中 HF 风险的强预测指标，但这些新型指标能否替代 BMI 仍有待进一步研究。
肥胖个体 HFpEF 症状与体征的重叠困境
- 症状重叠：HF 的典型症状如呼吸困难、运动耐量下降、液体潴留等，在肥胖个体中也很常见。肥胖者运动时呼吸困难的发生率超 40%，他们呼吸模式浅而快，这是因为肥胖导致功能残气量和呼气储备量减少，胸壁脂肪增多使呼吸功增加。此外，肥胖者运动耐量下降还可能源于肌肉骨骼问题（如骨关节炎）、代谢问题（如 2 型糖尿病）、能量消耗增加、阻塞性睡眠呼吸暂停以及心理因素（如抑郁）等。这些因素相互交织，使得区分症状是由 HFpEF 还是肥胖本身引起变得极为困难。
- 体征重叠：肥胖个体常出现慢性腿部水肿，可能由静脉功能不全、淋巴水肿、慢性炎症、药物副作用或合并症（如肾脏疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停）等非心脏原因导致。腹部 girth 增加在肥胖中是由于内脏脂肪，而在 HFpEF 患者中可能是腹水。但在临床实践中，区分因脂肪堆积和腹水导致的腹部增大并不容易，超声是鉴别腹水和脂肪的金标准。同时，肥胖会影响肺部听诊和心脏杂音听诊，因为脂肪组织会干扰声音传导，此时常需借助影像学检查来明确诊断。而且，肥胖使体格检查难度增加，因为厚厚的脂肪层会阻碍医生对内脏和血管的评估，而很多医学生和住院医生缺乏针对肥胖患者体格检查的专业培训。
肥胖对心电图（ECG）和超声心动图检查的影响
- 心电图异常：肥胖与多种心电图异常相关。肥胖会导致 P 波、QRS 波和 T 波电轴左移，这种变化与肥胖严重程度相关，且体重显著下降时可逆转。严重肥胖时，下壁和侧壁导联 T 波常出现平坦，还可能导致心室复极延迟，表现为校正 QT 间期延长。左心室肥厚（LVH）在肥胖人群中较为常见，即使没有高血压。目前常用的心电图诊断 LVH 的标准，如康奈尔电压和索科洛 - 里昂指数，特异性较高但敏感性不足，在肥胖个体中其诊断价值更值得怀疑，因为肥胖会改变心脏的几何形状和电生理特性，皮下脂肪组织也会削弱心电图电压。虽然有研究提出调整后的标准，但效果仍不理想。
- 超声心动图挑战：诊断 HFpEF 需要客观显示心脏充血情况，超声心动图是重要的诊断手段之一，但在肥胖个体中存在诸多挑战。一方面，肥胖患者超声心动图图像质量差，过多的脂肪组织会阻碍超声波传播，影响心脏结构和功能的准确评估。不过，如果检查人员有足够时间寻找最佳超声窗，多数关键参数仍可准确测量。另一方面，基于瘦人群体制定的参考值和临界值不适用于肥胖个体，肥胖会使心脏壁应力和心内压力解耦，导致超声多普勒指标（如 E/e' 比值）低估循环充血情况。此外，将参数标准化到体表面积（BSA）在肥胖个体中也存在问题，如左心房容积（LAV）标准化到 BSA 可能会过度校正，导致左心房扩张被误判为正常。因此，有研究建议使用 LAV 与身高平方的指数化、LV 质量（LVM）与身高的 2.7 次方指数化等方法来更准确地评估肥胖患者的心脏结构。同时，评估左心房应变对识别肥胖相关 HFpEF 高风险患者具有重要价值。
利钠肽（NPs）在肥胖个体 HFpEF 诊断中的局限性
NPs（如 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NT - proBNP））是诊断 HF 的重要生物标志物，但在肥胖个体中，其测量的准确性和可靠性受到多种因素影响。肥胖患者循环中 NPs 水平降低，这可能是由于 NPs 释放减少，左心室肥厚（LVH）使左心室舒张末期壁应力正常化，以及心包内丰富的心外膜脂肪组织对心肌的外部机械约束等因素都可能导致 NPs 释放减少，进而使 NPs 水平不能准确反映左心室充盈压，导致 HFpEF 漏诊。而且，NPs 缺乏在肥胖个体中存在性别和年龄差异，女性中 NT - proBNP 与肥胖的负相关关系更明显，男性中 NT - proBNP 随年龄增长的幅度更大。
在急性情况下，降低 NPs 临界值可维持肥胖患者 HF 诊断的敏感性，但会降低特异性。目前建议在急性情况下将 BNP 临界值降至 < 50 pg/mL 以排除肥胖患者的 HF。然而，这些调整主要基于急性护理环境的数据，在慢性 HF 和门诊肥胖患者中，NPs 测量的诊断准确性和实用性仍缺乏临床试验评估。
肥胖个体 HFpEF 的诊断标准探索
目前已有 HFA - PEFF 和 H2FPEF 等评分系统用于 HFpEF 诊断，但在肥胖个体中存在局限性。H2FPEF 评分将肥胖等合并症视为风险增强因素，高评分可诊断 HFpEF，但这意味着患者体重或房颤情况改变时，诊断可能被推翻，它更倾向于将 HFpEF 视为心脏环境的心肌表现，而非原发性心肌疾病。HFA - PEFF 评分综合了多种因素，但常用的 NPs 和超声心动图参数临界值在肥胖个体中并不适用。
鉴于此，文章提出了肥胖调整的 HFpEF 评分系统。该系统结合了 HFA - PEFF 和 H2FPEF 评分系统的要素，并针对肥胖的生理和病理生理影响进行了调整。例如，纳入年龄、合并症（如 2 型糖尿病）等作为 “病史” 标准；在功能超声心动图测量中，建议使用较低的 E/e' 比值（≥13 为主要标准，8 - 12 为次要标准），并将左心房应变作为次要功能标准；在形态学超声心动图测量中，采用 LAV 与身高平方、LVM 与身高的 2.7 次方指数化；同时将 NPs 临界值降低 50%。根据该评分系统，≥6 分可诊断 HFpEF，3 - 5 分则需进一步检查或试验性治疗以明确诊断。但需注意，该评分系统尚未经过验证，且对于评分处于中间范围的患者，进一步检查（如负荷超声心动图或有创血流动力学测量）存在局限性，此时应寻找症状的其他解释，必要时进行试验性治疗。
结论
肥胖个体 HFpEF 的诊断面临着复杂且独特的挑战，现有诊断方法和标准存在诸多不足，可能导致 HFpEF 在这一人群中被漏诊。文章提出的肥胖调整的 HFpEF 评分系统为改善诊断准确性提供了新的思路，但仍需进一步研究和验证。持续的研究和诊断标准的完善对于提高肥胖个体 HFpEF 的诊断水平、改善患者预后至关重要。
