编辑推荐：
为探究应激高血糖比值（SHR）与脑梗患者严重意识障碍（DC）及死亡率的关联，研究人员基于 MIMIC-IV 数据库开展回顾性研究。结果显示，SHR 与严重 DC 呈非线性关系，与全因死亡呈线性关系，且预测能力优于入院血糖，对评估疾病有重要意义。
在全球范围内，中风如同一个 “健康杀手”，严重威胁着人们的生命健康。它不仅是导致死亡和长期残疾的主要原因之一，还给全球的医疗和社会经济带来了沉重的负担。其中，缺血性中风最为常见，约占所有中风病例的 87%。当发生缺血性中风时，大脑受影响区域的细胞会因氧气和葡萄糖供应不足而逐渐受损，患者可能会出现各种神经功能缺损，意识障碍就是其中一个关键的预后因素。意识障碍不仅会显著影响患者的呼吸功能，导致呼吸受损，还会使患者的预后情况变差，死亡率明显升高。所以，早期发现并合理处理缺血性中风患者的意识障碍至关重要。而入住重症监护病房（ICU）的中风患者，意识障碍的发生率更高，病情更严重，预后也更不理想。
在急性应激情况下，比如严重感染、手术、创伤或急性疾病发作时，即使没有糖尿病病史的人，血糖水平也可能会大幅升高，超过 140mg/dl，这种现象被称为应激性高血糖（SIH）。在缺血性中风患者中，SIH 很常见，发生率也较高。但由于糖尿病患者的慢性高血糖和 SIH 都会使血糖升高，很难区分两者。于是，研究人员提出了应激高血糖比值（SHR）这一指标，它通过比较患者入院时的葡萄糖浓度和糖化血红蛋白（HbA1c）水平，来估算平均血糖浓度，计算公式为（入院葡萄糖（mg/dl））/（28.7×HbA1c（%）） - 46.7。此前的研究表明，SHR 与重症患者的短期和长期死亡率有关，在中国进行的单中心和多中心研究也显示，SHR 能更准确地预测中风患者的院内死亡率。然而，SHR 与脑梗重症患者严重意识障碍之间的关系还不明确。
为了能在早期对意识障碍程度高和死亡风险高的患者进行更有针对性的监测和干预，降低脑梗患者的院内死亡率和长期残疾风险，云南大学附属医院的研究人员基于美国人群研究数据，开展了一项关于 SHR 对脑梗重症患者严重意识障碍和全因死亡率预测价值的研究。该研究成果发表在《European Journal of Medical Research》上。
研究人员从 MIMIC-IV 数据库中获取原始数据，该数据库是由美国麻省理工学院计算生理学实验室维护的综合单中心数据集，主要包含美国马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心急诊科或重症监护病房患者的信息。研究人员按照国际疾病分类第 9 版（ICD-9）或第 10 版（ICD-10）的标准，筛选出确诊为脑梗死（CI）的患者作为研究对象。同时，排除了死亡率信息缺失、入院时血糖或血红蛋白（HbA1c）数据缺失以及没有格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分的患者，最终纳入了 3127 例脑梗重症患者。
研究人员从数据库中提取了多种变量，包括人口统计学信息、并发症、实验室结果、实验室指标、再灌注治疗、药物使用和死亡率数据等。对于缺失值比例小于 10% 的变量，采用多重插补法估计缺失值；对于缺失值比例超过 10% 的连续变量，则将其排除在分析之外。研究的主要结局指标是患者入院后严重意识障碍的表现，定义为 GCS 评分≤8；次要结局指标是患者住院期间的死亡率。
在研究过程中，研究人员运用了多种技术方法。首先，通过逻辑回归分析来探究 SHR 指数与患者意识障碍严重程度以及院内死亡率之间的相关性，并对多个混杂变量进行了调整。其次，利用受限立方样条（RCS）曲线探索 SHR 指数与结局指标之间潜在的非线性关系。此外，通过计算受试者工作特征曲线（ROC）下的面积（AUC），比较 SHR 指数和入院血糖水平对结局指标的预测能力。还绘制了临床决策曲线并计算综合判别改善指数（IDI），以评估将 SHR 指数纳入评分工具后预测能力和临床价值的提升情况。
研究结果如下：
- 基线特征：3127 例患者中，850 例（27.1%）出现严重意识障碍，202 例（6.46%）在院内死亡。患者的中位年龄为 70 岁，男性占 50.2%，女性占 49.8%。所有缺血性中风患者的中位 SHR 为 0.97，死亡患者的中位 SHR 为 1.10，严重意识障碍患者的中位 SHR 为 1.00。院内死亡患者和未死亡患者在 SHR、年龄、高密度脂蛋白（HDL）、种族、短暂性脑缺血发作（TIA）、抗凝剂、降脂药、抗血小板药物和吸烟方面存在差异；严重意识障碍患者和未出现严重意识障碍患者在 SHR、HDL、种族、TIA、心房颤动（AF）、抗血小板药物、降脂药和酗酒方面存在差异。
- SHR 指数对 DC 严重程度和院内死亡率的影响：逻辑回归分析表明，无论是未调整模型还是逐步增加调整变量的模型，SHR 指数都是脑梗患者意识障碍严重程度和院内死亡率的独立预测因素，且 SHR 值越高，风险越大。
- SHR 与严重 DC 和院内死亡率的非线性关联：RCS 曲线分析显示，SHR 与严重意识障碍之间存在非线性关系，当 SHR 值低于 0.796 时，患者发生严重意识障碍的风险逐渐降低；当 SHR 值超过 0.796 时，风险逐渐增加。而 SHR 与院内死亡率在未调整模型中呈现显著非线性关系，但随着混杂因素的逐步调整，呈现出线性关系。
- SHR 指数和入院血糖水平的预测能力：通过计算 AUC 评估预测能力，结果显示 SHR 指数对脑梗患者严重意识障碍有中等预测能力（AUC = 0.5419，95% CI：0.5188 - 0.5661），对院内死亡率的预测性能更优（AUC = 0.6264，95% CI：0.5881 - 0.6662），相比之下，入院血糖水平的预测能力稍弱。
- SHR 指数的增量效应：研究发现，在预测脑梗患者严重意识障碍时，SHR 指数显著提高了简化急性生理学评分（SAPSII）的增量改善（P<0.01），但对急性生理学评分 III（APSIII）和牛津急性疾病严重程度评分（OASIS）的影响不显著（P>0.05）。在预测院内死亡率时，所有评分工具在考虑 SHR 指数后，预测准确性都显著提高（P<0.05），且临床决策曲线显示，各评分工具的净临床效益也有所增加。
研究结论和讨论部分指出，该研究首次探讨了 SHR 指数对脑梗重症患者严重意识障碍的预测有效性，强调了基于美国人群利用 SHR 预测脑梗患者全因死亡率的重要性。SHR 指数升高是脑血管疾病重症患者严重意识障碍和院内死亡的独立风险因素，它与严重意识障碍风险呈非线性关系，与全因死亡率呈线性关系。与入院血糖水平相比，SHR 能更有效地反映 SIH 与脑梗患者不良事件结局之间的关系，单一血糖水平作为 SIH 评估指标预测缺血性中风患者预后可能存在局限性。
此外，研究还发现维持适度高血糖可能对脑梗重症患者的预后有益，SHR 与患者预后存在 “J 形” 剂量 - 反应关系，将 SHR 调节在合理水平可能有助于改善患者预后。美国心脏协会 / 美国中风协会（AHA/ASA）发布的急性中风治疗指南建议，缺血性中风伴 SIH 患者的血糖水平应维持在 7.8 - 10.0mmol/L，这高于美国糖尿病协会（ADA）对非糖尿病成年人和糖尿病患者的空腹血糖控制标准，进一步说明了适度升高血糖水平对减轻脑梗重症患者脑缺血损伤可能具有积极作用。未来研究应进一步探索适度 SHR 指数的合理范围，将其作为脑梗重症患者血糖控制的替代指标，这对优化患者管理和改善预后具有重要意义。
不过，该研究也存在一定的局限性，由于数据仅来源于单一数据库，可能会影响研究结果的普遍性。未来还需要多中心数据进行验证，并探索 SHR 在不同类型血管疾病中的适用性和有效性。
