免疫受损患者侵袭性胸腺瘤的多学科手术策略：成功切除与术后并发症管理的病例报告

编辑推荐：针对免疫受损患者侵袭性胸腺瘤手术的高风险难题，日本静冈县医院团队创新性采用机器人辅助胸外科手术(RATS)联合经胸骨柄保留术(TMA)的多学科策略，成功实现R0切除并有效控制术后纵隔炎，为复杂病例提供创伤最小化的解决方案，其术前规划思路对胸外科术式选择具有重要指导意义。

　　胸腺瘤作为前纵隔常见肿瘤，其手术治疗面临两大技术困境：传统胸骨正中切开术虽能提供良好视野，但会造成严重骨性胸廓破坏；而微创的机器人辅助胸外科手术(RATS)在处理血管侵犯时存在局限性。这一矛盾在免疫受损患者中尤为突出，因其术后感染风险显著增加。日本静冈县综合医院胸外科团队报道的这例77岁男性病例极具代表性：患者同时存在复发性手术部位感染史和需免疫抑制治疗的筋膜脂肪膜炎综合征(FPS)，其71mm胸腺瘤已侵犯左头臂静脉和左上肺叶。

研究团队设计了三阶段手术方案：首先通过右侧入路RATS评估肿瘤可切除性，当发现静脉粘连后转为经胸骨柄保留术(TMA)精确控制血管，最后通过左侧胸腔镜完成肺段切除。这种"机器人-开放-胸腔镜"的接力式策略，既保证了肿瘤完整切除(R0)，又将胸廓破坏控制在最小范围。术后虽出现预期中的纵隔炎（与术前免疫抑制状态相关），但局限性的胸骨柄感染使得清创范围大幅缩小，最终通过带蒂胸大肌肌皮瓣成功重建。

关键技术方法包括：1）术前CT引导活检确诊胸腺瘤AB型；2）分阶段实施RATS（179分钟）、TMA（273分钟）和胸腔镜左上肺段切除（208分钟）；3）术后采用负压伤口治疗(NPWT)联合万古霉素/美罗培南控制耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和克氏柠檬酸杆菌感染；4）二期用带蒂肌皮瓣修复胸骨缺损。

研究结果部分显示：1）手术方案设计：通过术前模拟两种情景（纯RATS与联合TMA），为术中决策提供路线图，实际执行了更复杂的TMA+胸腔镜方案；2）肿瘤特征：病理证实为6.2cm的AB型胸腺瘤，分期pT3N0M0 IIIA期；3）术后管理：纵隔炎通过有限清创和靶向抗生素获得控制，随访12个月无复发感染。讨论部分强调，该案例的创新性在于：对高危患者采用损伤控制策略，通过TMA避免全胸骨切开，使后续重建难度降低；术前规划的"情景模拟"方法值得推广；RATS在评估血管侵犯方面具有成像优势，但需做好开放手术准备。

这项研究为胸外科领域提供了重要启示：对于复杂胸腺瘤，特别是合并免疫缺陷的患者，采用模块化手术方案能平衡肿瘤根治与功能保留的需求。其价值不仅在于成功救治高危病例，更在于建立了"微创优先、有限切开"的治疗范式，相关经验已发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》。未来需要更多病例积累来验证这种多学科策略的普适性，但本研究无疑为胸腺瘤手术的个体化治疗树立了新标杆。