"复发缓解型多发性硬化症疾病修饰药物的成本效用与成本效果分析：一项系统评价的争议与澄清"

本刊推荐：针对Gallehzan等人系统评价中关于特立氟胺(teriflunomide)治疗复发缓解型多发性硬化症(RRMS)成本效用分析(CUA)的表述偏差，意大利研究团队通过对比原始数据，指出其存在时间跨度(7年)、模拟患者数(1000人/组)和增量成本效用比(ICUR)计算等关键方法学误述，强调基线分析显示特立氟胺对初治患者具有绝对优势(成本节约且QALYs增加)，为卫生经济学评价的准确性提供重要修正。

　　

多发性硬化症(MS)作为中枢神经系统的慢性炎症性疾病，其治疗方案的卫生经济学评价一直是医疗决策者关注的焦点。其中复发缓解型多发性硬化症(RRMS)占所有MS病例的85%，疾病修饰药物(DMDs)虽能延缓疾病进展，但高昂的治疗费用使得成本效用分析(CUA)成为资源配置的重要依据。然而，当系统评价这类高级别证据出现方法学表述偏差时，可能误导临床实践和医保政策制定。

意大利帕维亚大学等机构的研究团队发现，Gallehzan等人发表在《Health Economics Review》的系统评价中，对其关于特立氟胺治疗RRMS的成本效用研究存在多处关键性误读。这项争议性研究通过建立马尔可夫模型(Markov model)，比较了特立氟胺在初治(nai?ve)与经治(experienced)RRMS患者中的成本效益差异，原始结果显示对初治患者具有"绝对优势"(strong dominance)——即同时实现质量调整生命年(QALYs)增加和成本节约。但系统评价却错误地将增量QALYs(0.480)表述为增量成本效用比(ICUR)，且遗漏了7年研究时限和千人模拟队列等核心参数。

研究团队采用文献对比法，逐项核验系统评价中的方法学表述与原始研究的吻合度。关键技术包括：1)基于马尔可夫模型的成本效用分析框架；2)双视角(医疗部门与社会角度)经济评价；3)1000人规模的模拟患者队列；4)7年时间跨度的状态转移分析；5)情景敏感性分析探讨关键参数变异。样本数据来源于意大利医疗体系下的RRMS患者治疗路径。

研究结果揭示系统评价存在五方面偏差：

1. 资助声明不完整：原始研究明确标注药企资助，但系统评价仅在表格中提及而未在正文说明；
2. 时间跨度误述：7年研究期被归入"5-10年"模糊范围，失去精确方法学意义；
3. 模拟规模遗漏：千人队列的设计参数在系统评价中显示为"未明确"；
4. 支付意愿阈值误用：意大利卫生经济学协会建议的2.5-4万欧元/QALY阈值本仅适用于敏感性分析，却被错误关联到基线结果；
5. 效益指标混淆：0.480实为QALYs差值，却被误标为ICUR值。

讨论部分强调，系统评价作为证据整合的高级形式，其方法学描述的准确性直接影响卫生技术评估(HTA)的可靠性。特立氟胺在RRMS初治患者中表现出的绝对优势(每千人增加480 QALYs同时节约医疗支出)，本应成为医保报销决策的重要依据，但系统评价的误述可能导致证据强度被低估。作者建议未来系统评价应建立三重核查机制：原始数据核对、方法学专家评审和利益冲突声明审查。

该争议性论文的价值在于：一方面维护了马尔可夫模型在慢性病经济学评价中的严谨性——7年周期精确反映RRMS自然病程，千人队列确保结果稳定性；另一方面揭示了卫生经济学传播中的"失真链"现象，即高级别证据在引用过程中可能发生的参数漂移。研究团队特别指出，当基础分析显示绝对优势时，ICUR计算确实冗余，这一专业判断被系统评价忽视，反映出跨学科研究的术语壁垒。这些发现为改善学术交流的保真度提供了实证案例，对提升罕见病药物经济学评价的透明度具有示范意义。