编辑推荐：
为解决下消化道出血（LGIB）患者风险分层及决策支持问题，研究人员开展奥克兰评分在急诊科 LGIB 患者中应用的研究。结果显示该评分预测准确性高，有助于优化资源分配和风险分层，对临床决策有重要意义。
下消化道出血（Lower Gastrointestinal Bleeding，LGIB）是指发生在屈氏韧带远端的出血，每年在美国约导致 10 万人住院。与上消化道出血相比，LGIB 引发失血性休克或需要红细胞（RBC）输血的情况相对较少，院内死亡率也较低，约为 2 - 4%。然而，其治疗费用高昂，2014 年美国胃肠道出血的直接医疗成本高达 50 亿美元，每次 LGIB 住院费用在 22142 - 28749 美元之间，每个床日费用为 4492 美元。虽然多数 LGIB 出血可自行停止，但老年患者和有合并症的患者不良结局风险较高。目前已有针对上消化道出血的有效风险评分工具，但 LGIB 缺乏有效的决策支持工具。因此，研究如何准确识别 LGIB 低风险患者，使他们能够安全地在院外接受治疗，成为了医学领域亟待解决的重要问题。
为了应对这一挑战，来自美国凯撒永久北加州（Kaiser Permanente Northern California，KPNC）的研究人员开展了一项重要研究。KPNC 是一个大型综合医疗服务系统，为超过 450 万会员提供医疗服务，其中每年急诊就诊人数超过 150 万。研究人员旨在评估奥克兰评分（Oakland Score）在急诊科（Emergency Department，ED）患者中的表现，以确定该评分能否准确识别 LGIB 低风险患者，为急诊决策提供支持。该研究成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》杂志上。
研究人员采用回顾性队列研究方法，收集了 2018 年 3 月 1 日至 2020 年 3 月 1 日期间，KPNC 旗下 21 个医疗中心急诊科中成年（≥18 岁）LGIB 患者的电子健康记录（EHR）数据。为确保研究准确性，研究人员排除了可能患有上消化道出血的患者、违背医疗建议离院或未接受急诊科医生评估的患者、无有效健康计划会员资格的患者以及奥克兰评分变量不完整的患者。
研究中，奥克兰评分的计算基于六个变量，包括年龄、性别、既往 LGIB 住院史、初始心率、初始收缩压和初始血红蛋白浓度（具体评分标准见表 1）。研究的主要结局是 “安全出院”，其定义为出院后无再出血（住院患者指 24 小时后血细胞比容稳定且下降≥20%；出院患者指 72 小时内因 LGIB 再次急诊就诊或出院 7 天内门诊血细胞比容较上次急诊下降 20%）、无需 RBC 输血、无需控制出血的治疗干预（如手术、肠系膜栓塞或内镜止血）、无院内死亡以及 28 天内无因 LGIB 再次入院。
在数据分析方面，研究人员使用受试者工作特征曲线下面积（AUROC）、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比等指标评估奥克兰评分的预测准确性。同时，通过逻辑回归模型进行变量重要性分析，并开展敏感性分析，探究抗血小板或抗凝药物使用以及过去两年内结肠镜检查等额外变量对模型的影响。
研究结果显示，共有 8283 名患者符合研究纳入标准。患者的中位年龄为 67.7 岁，48.6% 为男性，48.9% 为非白人。总体上，27.1% 的患者发生了不良事件。患者的共病情况较为普遍，43.8% 的患者服用抗血小板药物，29.1% 的患者服用抗凝药物。
奥克兰评分的中位数为 13 分，四分位间距为 9 - 20 分。研究发现，奥克兰评分与不良事件发生率呈正相关，评分越高，不良事件发生的概率越大。当奥克兰评分≤8 分时，1358 名患者中有 4.9% 发生不良事件，该评分在此阈值下的敏感度为 97%（95% CI 96% - 98%）；当评分≤10 分时，2743 名患者中有 5.9% 发生不良事件，敏感度为 93%（92% - 94%），特异度从 21.4% 提高到 42.8% 。奥克兰评分预测患者安全出院的 AUROC 为 0.85（95% CI 0.84 - 0.86），表明其在急诊科 LGIB 患者中具有良好的判别性能。在影响不良事件预测的变量中，血红蛋白浓度、收缩压、年龄≥70 岁和心率≥110 次 / 分钟最为重要，而抗凝药物使用、心率 70 - 89 次 / 分钟、过去两年内 LGIB 住院史、男性性别和过去两年内结肠镜检查史等变量影响较小。
此外，研究人员还发现，急诊科的入院决策与预测的不良事件风险相关，低风险患者更倾向于出院，高风险患者更倾向于入院，但不同急诊科在中高风险患者出院决策上存在较大差异，部分出院患者仍发生了不良事件。
在讨论部分，研究人员指出，这是首次对奥克兰评分进行的大型、基于社区的多中心外部验证研究，结果表明奥克兰评分在识别急诊科 LGIB 低风险患者方面具有较高的敏感性。与之前针对住院患者的研究相比，本次研究纳入了更多低风险和低 / 中风险患者，更能反映急诊科患者的真实情况。虽然奥克兰评分的特异性和阳性预测值较低，但这意味着风险估计较为保守，可减少将高风险患者误判为低风险的情况，符合临床医生对决策支持工具的期望。
然而，该研究也存在一定的局限性。由于研究为回顾性设计，难以准确确认出血来源，可能存在上消化道出血患者误分类的情况。此外，不同医疗系统在患者出院后的随访护理方面存在差异，可能影响风险阈值和入院决策，限制了研究结果的普遍性。
总体而言，该研究为奥克兰评分在急诊科 LGIB 患者中的应用提供了重要依据。奥克兰评分能够有效识别低风险患者，有助于优化医疗资源分配，减少不必要的住院，同时也能帮助医生更好地识别高风险患者，给予他们更密切的观察和治疗。未来，还需要开展前瞻性研究进一步验证奥克兰评分在临床实践中的安全性和有效性，同时探索如何更好地将风险评分与临床决策相结合，提高医疗服务质量。
