微血管吻合技术一期修复开放性跟腱缺损的长期踝关节功能优势研究

本期推荐：针对开放性跟腱缺损修复方案选择难题，解放军联勤保障部队第904医院团队通过回顾性分析147例患者数据，比较一期（血管化筋膜 lata 游离皮瓣/带内收大肌腱的膝降动脉游离皮瓣）与分期（腓肠神经营养血管皮瓣+二期踇长屈肌腱/腓骨长肌腱转移）修复方案。研究发现一期组AOFAS评分（91.81±3.52 vs 80.95±5.18）和ATRS评分（91.36±3.24 vs 83.35±3.67）显著优于分期组（P<0.001），证实血管化肌腱移植更符合跟腱解剖生理重建需求。

　　跟腱作为人体最粗壮的肌腱，在行走时需承受2-3倍体重的负荷，剧烈运动时甚至可达12.5倍。然而当开放性损伤导致跟腱缺损合并足跟区软组织缺失时，临床修复面临巨大挑战——既要恢复肌腱连续性，又要重建耐磨耐压的足跟皮肤。传统分期手术虽操作简单，但存在治疗周期长、二次手术并发症多等问题；而Taylor于1979年首创的血管化复合组织瓣技术为一次性修复带来曙光，但两种方案的长期功能差异尚未明确。

为解答这一临床难题，解放军联勤保障部队第904医院联合无锡市第五人民医院团队开展了一项跨越16年（2007-2023）的大样本研究。研究者回顾性分析了147例开放性跟腱缺损患者资料，其中81例接受一期显微修复（43例采用吻合血管的阔筋膜游离股前外侧穿支皮瓣，38例采用带内收大肌腱的膝降动脉游离皮瓣），66例接受分期修复（一期腓肠神经营养血管皮瓣覆盖+二期踇长屈肌腱或腓骨长肌腱转移）。所有患者术后3个月通过彩色多普勒超声评估跟腱连续性，2年后采用美国足踝外科协会评分（AOFAS）和跟腱完全断裂评分（ATRS）系统评估功能。

关键技术方法包括：1）基于Myerson分类的损伤程度评估；2）血管化组织瓣移植技术（含穿支血管定位、血管神经吻合）；3）肌腱转移技术（含踇长屈肌腱/腓骨长肌腱解剖分离）；4）超声评估跟腱愈合；5）标准化功能评分体系。

研究结果显示：
• 基线数据比较：两组仅在跟腱缺损长度（8.14±2.26cm vs 9.92±2.26cm）和足跟缺损面积（72.39±11.22mm² vs 82.36±12.11mm²）存在差异（P<0.001）
• 功能评分对比：一期组AOFAS总分（91.81±3.52）显著高于分期组（80.95±5.18），尤其在疼痛（35.17±7.34 vs 24.99±6.38）、异常步态（6.46±1.39 vs 5.25±1.77）等维度差异显著（P<0.001）
• 亚组分析：膝降动脉皮瓣组在崎岖路面行走、快速爬楼梯等动态功能上优于股前外侧皮瓣组；二期修复中腓骨长肌腱转移效果优于踇长屈肌腱（P<0.001）
• 影响因素：多因素回归显示手术方式（OR=49.725）和足跟缺损面积（OR=0.947）是独立风险因素

讨论部分指出，血管化修复的优势体现在三方面：1）血供丰富的肌腱移植促进胶原纤维有序排列；2）单次手术避免二次粘连；3）膝降动脉皮瓣更符合足跟解剖特点。研究创新性证实：跟腱缺损长度与足跟缺损面积呈负相关（R_AOFAS=-0.429），这为Myerson分类的临床价值提供循证依据。但需注意该研究存在回顾性设计的固有局限。

该成果为临床决策提供重要参考：对于开放性跟腱缺损，在技术条件允许时应优先选择带血供肌腱的一期修复；当缺损面积>5cm²或跟腱缺损>8cm时需特别关注功能预后。未来研究可进一步探索生物材料与血管化技术的联合应用。