综述：关节置换术后周围神经损伤（PNI）的患病率及危险因素：一项系统综述和荟萃分析

这篇系统综述和荟萃分析，通过检索多个数据库纳入 21 项研究，发现关节置换术后 PNI 总体患病率为 0.7%。还确定了脊柱疾病、术后贫血、机械并发症和甲状腺功能减退等是潜在危险因素，对临床防治有重要意义。

　　

一、引言

关节置换术，尤其是全关节置换，已然成为晚期关节疾病治疗的关键手段，为全球众多患者缓解疼痛、恢复功能。然而，即便手术技术和围手术期护理不断进步，并发症仍难以避免，周围神经损伤（Peripheral nerve injury，PNI）就是其中较为严重的一种。它可能导致患者感觉和运动功能长期受损，极大影响术后康复和生活质量。

现有研究中，关节置换术后 PNI 的患病率报道差异很大，受患者人口统计学特征、手术方式、诊断标准等因素影响。而且，PNI 的病理生理机制复杂，涉及神经直接创伤、止血带使用导致的缺血、肢体操作损伤等，但相关研究在方法学上缺乏一致性，比如评估方法不统一、对患者相关危险因素的报告不全面。虽然年龄、肥胖、糖尿病、神经系统疾病等常被认为是危险因素，但它们的具体影响和相互作用还不明确，这使得制定有效的预防策略面临挑战。鉴于此，开展全面的系统综述和荟萃分析十分必要。

二、材料和方法

1. 研究设计：本研究遵循观察性研究的荟萃分析和系统综述指南（MOOSE）以及系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）标准。由两位研究人员独立进行分析，若有分歧则咨询第三位评审员。研究方案未在任何平台注册。
2. 文献检索：在 2000 年 1 月至 2024 年 7 月 8 日期间，全面检索 PubMed、Embase 和 Cochrane 图书馆，以查找报告关节置换术后 PNI 患病率和危险因素的研究。检索词包括 “peripheral nerve injury”“arthroplasty” 及其变体，并手动查阅纳入研究和相关综述的参考文献，以寻找潜在研究。排除非英文出版物。
3. 纳入和排除标准：纳入标准为 2000 年 1 月至 2024 年发表、报告关节置换术后 PNI 患病率或危险因素、涉及肩、髋、膝关节置换手术、包含比值比（OR）等相关数据且为英文全文的文章。排除动物研究、基础科学研究等多种类型的文献。若有多篇研究涉及重叠人群，则选择队列最大或方法和结果最详细的研究。
4. 数据提取和质量评估：使用预先设计的表格提取研究信息，主要结局是关节置换术后 PNI 的患病率，次要结局是确定 PNI 的危险因素。采用 NOS 标准评估研究的偏倚风险和方法学质量，由两位作者独立评估打分。
5. 统计分析：用随机效应模型和通用逆方差法汇总 PNI 患病率数据，计算危险因素的 OR 和 95% 置信区间（CI）。通过 Cochran’s Q 检验和I2统计评估异质性，进行亚组分析探索异质性来源，用 “leave - one - out” 法进行敏感性分析，用漏斗图和 Egger’s 检验评估发表偏倚，并用 “trim - and - fill method” 处理 “缺失数据” ，使用 Stata 12.0 软件进行统计分析，p<0.05为有统计学意义。

三、结果

1. 文献检索和研究选择：最初检索到 640 项潜在相关研究，去除重复项后，通过标题和摘要筛选排除 522 项，剩余 57 项进行全文评审，最终排除 36 项，21 项研究符合纳入标准被纳入荟萃分析。
2. 纳入研究的特征：这些研究来自不同国家，采用多种研究设计，样本量从 102 到 383,060 不等。研究报告了不同类型的关节置换手术和 PNI 的相关危险因素，方法学质量中等，NOS 总分在 6 - 8 分之间。
3. PNI 的患病率和亚组分析：关节置换术后 PNI 的总体患病率为 0.7%（95% CI：0.006 - 0.009），异质性显著（I2=99%） 。敏感性分析表明结果稳健，但漏斗图和 Egger’s 检验提示存在潜在发表偏倚，不过 “trim - and - fill method” 调整后结果仍一致。亚组分析显示，不同年龄、研究类型、样本量、手术类型、手术部位和地区的 PNI 患病率存在差异。例如，年龄 < 65 岁的患者患病率略高于年龄≥65 岁的患者；回顾性研究的患病率低于前瞻性研究；样本量 < 10,000 的研究患病率高于样本量≥10,000 的研究；全肩关节置换术的 PNI 患病率明显高于髋关节和膝关节置换术。
4. 关节置换术后 PNI 的危险因素：年龄与 PNI 风险呈负相关，80 岁及以上、70 - 79 岁、60 - 69 岁、50 - 59 岁患者的 PNI 风险均低于 50 岁以下患者。性别对 PNI 风险无显著影响。脊柱疾病是 PNI 最显著的危险因素，OR 值为 2.269 。术后贫血、机械并发症也与 PNI 风险显著增加相关，OR 值分别为 1.370 和 1.791 。甲状腺功能减退是一个轻度但显著的危险因素，OR 值为 1.189 。而体重指数（BMI）、出血、肝脏疾病、体液和电解质紊乱、充血性心力衰竭等因素与 PNI 无显著关联，慢性阻塞性肺疾病与 PNI 风险呈负相关。

四、讨论

1. 研究结果解读：本研究中 PNI 的总体患病率与以往文献基本一致，但不同手术部位和人群亚组的患病率差异较大。全肩关节置换术 PNI 患病率高，可能与肩部解剖结构复杂、神经血管位置接近以及手术技术难度大有关。年轻患者 PNI 患病率略高，可能与活动水平、神经弹性和手术因素有关。回顾性研究和前瞻性研究患病率不同，可能是报告偏倚或研究设计差异导致。虽然新技术不断发展，但对 PNI 发生率的影响仍不确定，需要更多高质量研究评估。
2. 危险因素和临床意义：确定的危险因素为预防 PNI 提供了方向。对于有脊柱疾病的患者，术前应进行全面评估，制定个性化手术方案。术后贫血与 PNI 风险增加相关，围手术期管理血红蛋白水平至关重要，因为贫血可能反映术中失血多，导致手术时间延长、组织牵拉和操作增多，还可能需要长时间使用止血带，影响神经血供和功能。机械并发症增加 PNI 风险，提示手术中要注重操作技术，避免过度牵引肢体或不当体位。甲状腺功能减退虽被确定为危险因素，但具体机制尚待研究。
3. 研究的优势和局限性：本研究的优势在于全面的文献检索、严格的纳入标准和严谨的统计分析。然而，研究也存在局限性。研究间异质性较大，受研究设计、人群特征和手术技术等因素影响，虽进行了敏感性分析，但仍可能影响结果可靠性。排除非英文出版物和样本量 <100 的研究，可能引入语言偏倚和选择偏倚，且纳入研究多为回顾性研究，可能存在报告偏倚。此外，虽评估出存在发表偏倚，但 “trim - and - fill method” 显示结果仍稳健。

五、结论

关节置换术后 PNI 的总体患病率约为 0.7%，脊柱疾病、术后贫血、机械并发症和甲状腺功能减退是潜在的危险因素。临床医生在围手术期管理中应重视这些因素，但由于研究存在异质性，结果解释需谨慎，未来需要更多高质量研究进一步探究。