综述：头痛与颅颈动脉夹层的关联

这篇综述聚焦头痛与颅颈动脉夹层（CCAD）的关系，探讨头痛作为 CCAD 初始症状的表现、发病后的演变，以及偏头痛与 CCAD 风险的潜在联系，旨在提升对 CCAD 的早期诊断和临床管理水平，为相关研究提供参考。

　　### 头痛与颅颈动脉夹层的关联研究综述

背景

头痛是神经内科门诊及急诊科常见症状，虽多数良性，但部分可由危及生命的继发性疾病引起，如脑血管疾病。偏头痛影响约 14.4% 的人群，常伴颈部疼痛，增加诊断难度。颅颈动脉夹层（CCAD）是中青年卒中常见病因，可分为颅内动脉夹层（IAD）和颅外或颈动脉夹层（CeAD）。CeAD 年发病率约为 2.6 - 3/10 万人，实际可能因漏诊、漏报而被低估，部分 CCAD 由机械应力或创伤诱发。

临床症状

CCAD 通常表现为头痛和（或）颈部疼痛，症状多样，易与原发性头痛混淆。头痛可为突发剧痛或隐匿起病，可单独出现或伴有霍纳综合征、颅神经麻痹等局部体征，或因缺血性卒中、蛛网膜下腔出血出现局灶性神经功能缺损。约 2/3 - 3/4 的 CeAD 患者会发生脑缺血，IAD 则多表现为孤立性头痛、缺血性卒中或蛛网膜下腔出血。
头痛常为单侧，多位于患侧，呈搏动性，严重程度不一，疼痛特征因受累动脉和部位而异。颈部疼痛在 CeAD 中更常见，尤其在椎动脉夹层和多次或早期复发病例中。孤立性头痛在 IAD 中可能更常见，需警惕。
CCAD 还可能表现出类似原发性头痛的症状，如丛集性头痛、偏侧头痛持续状态、有或无先兆偏头痛等，导致诊断延误。对首发丛集性头痛或不典型头痛患者，应考虑排除 CCAD。此外，对不典型先兆症状，也需进行影像学检查。而且，CCAD 患者对常规镇痛药反应不佳，可作为诊断参考。

诊断方法

CCAD 诊断依赖脑和颈部影像学检查，磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）或计算机断层血管造影（CTA）是常用方法。MRI 平扫 T1 加权脂肪抑制技术对检测壁内血肿敏感，其他诊断特征包括双腔、内膜瓣、夹层动脉瘤等。IAD 诊断相对困难，有时需多次随访检查。MRI 还可检测潜在实质并发症，必要时可选用血管 CT 或多普勒超声辅助诊断。

头痛在 CCAD 中的表现及影响

头痛是 CCAD 常见症状，在 40 - 91% 的病例中出现，14 - 72% 的患者以此为首发症状。有偏头痛病史的人更易患 CCAD，且发病时更易出现头痛。头痛多为单侧，搏动性，严重程度不一，部位与受累动脉有关。颈部疼痛也较常见，在椎动脉夹层中更明显。孤立性头痛并不少见，需警惕 CCAD 可能。
部分 CCAD 患者的头痛症状类似原发性头痛，易造成诊断混淆。如出现不典型特征，应进行影像学检查排除 CCAD。而且，CCAD 患者对常规镇痛药反应不佳，可辅助诊断。
在 CCAD 急性期后，部分患者会出现持续性头痛，可持续数周、数月甚至数年，影响生活质量和恢复。约 1/4 的患者在 3 - 6 个月后仍有头痛，19% 的患者在 36 个月后仍受困扰。这些头痛常与初始头痛相似，或演变为常见原发性头痛类型。有偏头痛病史、入院时有头痛或颈部疼痛、后循环受累、中风患者 NIHSS 评分较低等是危险因素。目前缺乏循证治疗方法，可根据头痛类型选择相应治疗。
有原发性头痛（尤其是偏头痛）病史的 CCAD 患者，发病后头痛症状可能改善。研究显示，部分患者偏头痛频率、强度和药物使用减少。年龄较大、基线偏头痛频率较高、疼痛强度较大是改善的预测因素。可能机制包括年龄增长、阿司匹林治疗、生活方式或心理变化，也可能与血管重塑、神经通路改变有关。但 CCAD 后偏头痛治疗存在挑战，曲坦类药物禁忌，非甾体抗炎药（NSAIDs）使用受限，可选用 gepans 和 ditans 替代。

偏头痛与 CCAD 的潜在联系

流行病学和基因证据表明，偏头痛与 CCAD 存在关联，偏头痛可能增加 CCAD 风险，尤其是无先兆偏头痛。研究发现，偏头痛患者患 CeAD 的风险加倍，且发病时更易出现头痛。潜在机制包括内皮功能障碍、血管反应性改变和遗传易感性。研究发现多个与偏头痛和 CeAD 相关的基因位点，如 ADAMTSL4/ECM1、PLCE1 等，染色体 6 上的基因变异与两者均有关。此外，偏头痛患者基质金属蛋白酶（MMPs）活性增加，可能削弱动脉壁，增加 CeAD 风险。
纤维肌发育不良（FMD）与 CeAD 相关，偏头痛和颅内动脉瘤与 FMD 有关，且均能预测复发性夹层。高血压是 CeAD 的风险因素，可能与 FMD 有关，且高血压与偏头痛的关系存在争议，使临床情况更复杂。目前偏头痛与 CCAD 的病理生理联系尚未完全明确，未来可借助更先进的脑成像技术探索潜在机制，研究相关疾病也可能提供新线索。

结论

头痛在 CCAD 中具有重要意义，既是常见症状，也是持续影响患者的后果。急性发作时头痛表现多样，易与原发性头痛混淆，需对新出现或不寻常的头痛、颈部疼痛等进行及时检查。CCAD 后持续性头痛影响约 1/4 的患者，而原发性头痛患者在发病后可能改善，反映了血管事件与头痛疾病的复杂关系。偏头痛与 CCAD 存在共同遗传和生物学因素，但目前对 CCAD 后头痛的管理仍存在不足，需要进一步研究以改善患者预后。