直接口服抗凝剂与华法林在肾病综合征患者静脉血栓栓塞预防中的疗效与安全性比较：一项回顾性研究

为解决肾病综合征(NS)患者静脉血栓栓塞(VTE)预防中抗凝方案选择难题，Ahmed El-Bardissy团队开展DOACs与华法林的对比研究。通过57例患者6个月随访发现，DOACs组VTE发生率(7.7% vs 0%)无统计学差异，但非大出血风险显著降低(p=0.02)，为NS患者抗凝方案选择提供新证据。该研究发表于《Thrombosis Journal》，填补了DOACs在NS患者中预防性应用的证据空白。

　　

肾病综合征（Nephrotic syndrome, NS）这个看似专业的医学名词背后，隐藏着一个危险的"沉默杀手"——静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism, VTE）。当肾脏的滤过膜出现病变，大量蛋白质从尿液中流失，不仅会导致患者出现水肿、低蛋白血症，更会引发血液呈现"高凝状态"。据统计，膜性肾病患者VTE发生率高达7.9%，而合并系统性红斑狼疮时风险更攀升至15%。这种"血液黏稠如粥"的状态，使得NS患者如同行走在血栓形成的悬崖边缘。

传统抗凝药物华法林虽广泛应用，但其治疗窗窄、需频繁监测国际标准化比值（INR）、与多种药物食物相互作用等缺点，给患者带来诸多不便。直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants, DOACs）的出现为抗凝治疗带来革命性变化，但在NS这一特殊人群中，DOACs是否会因低蛋白血症影响药效？其蛋白结合特性是否会导致游离药物浓度升高增加出血风险？这些关键问题长期缺乏高质量证据。

来自卡塔尔多家医疗机构的研究团队开展了一项回顾性队列研究，比较DOACs与华法林在NS患者VTE预防中的疗效与安全性。研究纳入2016年7月至2021年11月间57例NS患者，其中31例接受华法林治疗，26例接受DOACs（包括23例利伐沙班、2例达比加群和1例阿哌沙班）。主要观察终点为VTE发生率，次要终点包括大出血（ISTH标准）和非大出血事件。

研究采用回顾性队列设计，通过电子病历系统（Cerner）收集患者临床资料。基线特征分析显示两组在年龄、24小时尿蛋白定量（>3.5g）、血清白蛋白水平（<20g/L）等关键指标上均衡可比。疗效评估采用卡方检验比较VTE发生率，安全性终点分析包括大出血和非大出血事件。创新性引入VTE-Bleed评分系统评估患者出血风险。

研究结果显示，在VTE预防效果方面，DOACs组有2例发生VTE（1例肾静脉血栓，1例肺栓塞），而华法林组无VTE事件，但差异无统计学意义（p=0.2）。安全性数据令人振奋：DOACs组非大出血事件显著低于华法林组（3例vs 9例，p=0.02），表现为牙龈出血、阴道出血等轻微事件；两组大出血发生率均为1例（阿哌沙班组脑出血，华法林组鼻出血），无统计学差异（p=1.00）。值得注意的是，VTE-Bleed评分显示大出血患者评分均>2分，验证了该评分在NS患者中的预测价值。

在讨论部分，研究者指出NS患者使用DOACs存在特殊考量：低白蛋白血症可能通过两种途径影响DOACs药代动力学——一方面增加游离药物浓度可能提升出血风险，另一方面药物随蛋白尿丢失可能降低疗效。但本研究表明这种理论风险未转化为临床差异，与既往小样本研究结论一致。研究优势在于首次系统评估DOACs在NS患者VTE预防中的应用，并创新性引入出血风险评估工具；局限性包括样本量较小、回顾性设计可能引入偏倚，以及随访时间较短。

这项研究为临床实践带来重要启示：对于需要VTE预防的NS患者，DOACs可作为一种有效且安全性更优的选择，尤其适合对频繁INR监测依从性差的患者。未来需要更大规模前瞻性研究验证这一结论，并探索不同DOACs（如高蛋白结合的阿哌沙班与低蛋白结合的达比加群）在NS患者中的差异。该研究填补了KDIGO指南中关于DOACs在NS患者应用证据的空白，为临床决策提供了重要参考。