综述：平衡风险：TAVI期间持续与中断抗凝治疗的证据分析

这篇综述系统评估了经导管主动脉瓣植入术(TAVI)患者持续与中断抗凝策略的临床证据，重点探讨了直接口服抗凝剂(DOACs)与维生素K拮抗剂(VKAs)在死亡率、卒中及复合事件方面的差异。研究强调需根据患者个体风险特征（如CHA2DS2-VASc评分）平衡血栓预防与出血风险，为临床决策提供了循证依据。

　　

平衡风险：TAVI抗凝治疗的抉择之路

引言

主动脉瓣狭窄(AS)作为发达国家第三大心血管疾病，困扰着约3-5%的75岁以上人群。随着人口老龄化加剧，经导管主动脉瓣植入术(TAVI)已成为外科高危患者的革命性治疗方案。然而，这项技术却带来了新的临床难题——如何平衡围术期血栓形成与出血风险？数据显示，超过30%的TAVI患者术后30天内会发生严重出血或卒中，这使得抗凝策略的选择成为影响预后的关键因素。

证据全景：持续vs中断的抗凝博弈

通过对8项临床研究（共4,489例患者）的系统分析，发现持续抗凝组展现出显著生存优势：一年全因死亡率最低（13.2% vs 中断组的15-17%），尤其在使用直接口服抗凝剂(DOACs)的亚组中更为明显。血栓标志物检测显示，持续DOAC治疗能有效抑制凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)和凝血酶原片段1+2(F1+2)的峰值水平，机制上解释了其抗栓优势。

但数据也呈现矛盾之处。国际多中心RCT（POPular PAUSE试验）显示，持续组与中断组在30天复合终点（含心血管死亡、心梗、卒中）无统计学差异。值得注意的是，持续组出血事件发生率更高（134例 vs 中断组91例），这种"获益-风险"的微妙平衡在老年、肾功能不全患者中尤为突出。

药物选择：DOACs的崛起与挑战

维生素K拮抗剂(VKAs)的传统地位正受到DOACs的挑战。Mangner等研究发现，持续利伐沙班/阿哌沙班组较华法林组降低早期安全事件达40%，且肾功能损伤发生率更低。然而，日本学者Katayama的观察性研究却提示，持续DOACs可能增加心肌梗死（1.2% vs 0.7%）和大出血（3.1% vs 1.9%）风险，这种差异可能与东亚人群的特殊药代动力学有关。

在特殊人群管理中，慢性肾病(CKD)患者的表现尤为引人注目。Brinkert等针对1,317例患者的队列分析显示，肌酐清除率<30ml/min者持续抗凝的净临床获益显著降低，这提示eGFR检测应作为策略制定的必检项目。

临床决策：个体化治疗的黄金准则

基于现有证据，临床决策需综合考量三大维度：

1. 血栓风险：CHA₂DS₂-VASc评分≥4分者优先持续抗凝
2. 出血风险：HAS-BLED评分≥3分建议术前48小时中断
3. 技术因素：经股动脉途径可考虑缩短中断时间

值得注意的是，不同中心的操作经验显著影响结局。欧洲中心数据显示，经验丰富的术者可使主要血管并发症降低38%，这使得抗凝策略需要根据团队水平动态调整。

未来展望：未解之谜与研究前沿

现有研究存在三大局限：随访时间中位仅12个月，缺乏长期瓣膜耐久性数据；约60%研究未按肾功能分层；DOACs特异性逆转剂的临床应用效果尚未明确。正在进行的ENVISAGE-TAVI AF试验（评估艾多沙班）和ATLANTIS子研究可能提供更高级别证据。

人工智能辅助的预测模型也崭露头角。最新开发的TAVI-BLEED评分整合了13项临床参数，在验证队列中预测大出血的AUC达0.81，有望成为个体化决策的新工具。

结语

TAVI抗凝管理犹如走钢丝，需要在血栓防护与出血风险间找到精准平衡点。当前证据支持对大多数高危患者采用持续DOACs策略，但必须建立严密的监测体系。随着新型抗凝药物和预测工具的发展，这个领域正向着"量体裁衣"式的精准医疗稳步迈进。