上叶切除术时切断下肺韧带无助于改善术后肺功能：一项系统评价和荟萃分析

在胸外科手术中，上叶切除术时是否切断下肺韧带（IPLD）对术后肺功能的影响尚不明确。为解决此问题，研究人员开展 “Division of the inferior pulmonary ligament during upper lobectomy does not improve postoperative pulmonary function” 的研究，结果显示 IPLD 无改善作用，这为手术决策提供依据。

　　在胸外科手术领域，解剖性肺叶切除术是早期非小细胞肺癌根治的 “金标准” 术式，其中上叶切除术占比过半。下肺韧带（inferior pulmonary ligament，IPL）作为连接肺下叶脏层胸膜与纵隔壁层胸膜的结构，在稳定肺叶位置上发挥着重要作用。然而，在进行上叶切除术时，对于是否切断 IPL，外科医生们存在分歧。部分医生认为切断 IPL 能够增加下叶的活动度，减少术后死腔，降低胸腔积液、脓胸以及余肺膨胀不全等并发症的发生风险，甚至一些手术教程也将其列为必要步骤。但也有观点对此表示质疑，相关证据并不足以支持这一操作的必要性，且临床实践中，不同地区的医生在这一操作选择上差异显著。例如，日本近 70% 的医院选择保留 IPL，而美国 80% 的专家则倾向于常规切断 IPL 。由于缺乏循证医学依据，目前该操作的选择多依赖医生个人经验，这种现状迫切需要改变，因此开展相关研究来明确 IPL 切断与否对术后效果的影响意义重大。

为了解决这一问题，莆田学院附属医院心胸外科与南京大学医学院附属鼓楼医院胸外科的研究人员携手开展了一项系统评价和荟萃分析研究。他们的研究成果发表在《World Journal of Surgical Oncology》上，为该领域提供了重要的参考依据。

在研究过程中，研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，他们通过电子检索多个公共数据库（PubMed、Web of Science、Embase 和 Google Scholar），以 “lobectomy” 和 “pulmonary ligament” 为关键词，结合布尔运算符 “AND” 或 “OR” 进行文献检索，筛选出符合条件的研究。然后，运用 Review Manager 5.4.1 软件进行统计分析，采用 Higgins’ I²统计量评估研究间的异质性，并根据异质性情况选择合适的效应模型（随机效应模型或固定效应模型）进行数据分析。对于连续变量，使用逆方差法计算加权均数差（weighted mean difference，WMD）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）；对于二分类变量，则采用 Mantel-Haenszel 法计算合并优势比（odds ratio，OR）和 95% CI 。

下面来详细介绍研究结果：

1. 术后肺容积差异：研究纳入了 3 项涉及 334 例患者的研究。结果显示，无论是左侧还是右侧上叶切除术后，IPLD 与保留 IPL（inferior pulmonary ligament preservation，IPLP）在术后肺容积变化方面均无统计学差异。左侧肺：（WMD ? 51.04, 95% CI (-288.57, 186.49), p=0.03，I²=78% ）；右侧肺：（WMD: ? 1.86, 95% CI (-109.23, 105.5), p=0.43，I²=0% ）；双侧肺：(WMD-18.28,95% CI (-122.04, 85.49), p=0.73 ；I²=44% ）。这表明切断 IPL 并不能改善术后肺容积。
2. 死腔：在 4 项研究的 1172 例患者中，共 435 例（37.12%）报告了死腔情况。汇总分析显示，IPLD 与 IPLP 在死腔发生率上无统计学差异（OR=0.98 ，95% CL (0.67, 1.43), p=0.36 ，I²=6% ）。敏感性分析表明，即使排除任何一项研究，结果依然稳健。由此可见，切断 IPL 对减少死腔并无明显作用。
3. 支气管角度变化：6 项涉及 519 例患者的研究报告了术后支气管角度变化。对于左肺上叶切除术，IPLD 与 IPLP 在支气管角度变化上存在显著差异（WMD 6.88, 95% CI (0.06, 13.71), p=0.009 ；I²=71% ），但敏感性分析发现，排除钱 J 或松冈 H 的研究后，差异不再显著。对于右肺上叶切除术，虽然 IPLD 与 IPLP 在支气管角度变化上存在差异趋势，但未达到统计学意义（WMD 2.46, 95% CI (-0.83, 5.74), p=0.8 ；I²=0% ），且敏感性分析显示，排除任何一项研究后结果依然稳定。这意味着 IPLD 可能对左肺上叶切除术后的支气管角度变化有显著影响，而对右肺上叶切除术的影响则有待进一步研究。
4. 术后肺炎：在 533 例患者中，共有 39 例发生术后肺炎。汇总分析表明，IPLD 与 IPLP 在术后肺炎发生率上无统计学差异（OR=1.14 ，95% CL (0.59, 2.22), p=0.70 ，I²=0% ），敏感性分析也证实了结果的稳健性。这说明切断 IPL 并不能降低术后肺炎的发生风险。
5. 引流时间：4 项涉及 1192 例患者的研究报告了引流时间。荟萃分析显示，IPLD 与 IPLP 在术后引流时间上无统计学差异（WMD 0.44, 95% CI (-0.25, 1.13), p=0.15 ；I²=44% ），敏感性分析表明，排除任何一项研究后结果不变。这表明切断 IPL 对术后引流时间并无显著影响。

综合研究结论和讨论部分，此次研究明确表明，在上叶切除术中，IPLD 并不能改善术后肺功能，包括肺容积、死腔等方面均无明显优势，且在支气管角度变化、术后引流时间以及术后肺炎发生率等方面，也未显示出积极作用，甚至在左肺上叶切除术后，IPLD 可能对支气管角度变化产生潜在不良影响。这一结论为临床手术决策提供了重要的参考依据，提示医生在进行上叶切除术时，不应盲目切断 IPL，需谨慎权衡利弊。同时，该研究也存在一定局限性，如纳入研究数量较少、样本量相对较小、研究均来自亚洲国家以及手术操作可能存在细微差异等。因此，未来仍需要开展大规模随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和机制研究，以进一步明确 IPLD 在上叶切除术中的作用，为胸外科手术的精准化和规范化发展提供更有力的证据支持。